条文15 桂枝汤

15、太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不可与之。

字面的意思，太阳病，桂枝汤症，错用了下法，使得病邪内陷造成坏病。如果错治没有造成气机内陷，那就还可以用桂枝汤法，所以表面的意思是太阳病用下法会造成邪气内陷，第二层意思是身体非常强健，即使错用下法，身体气机仍然有能力抵抗的住，不至于内陷。

条文“气上冲者”用来确定气机是否内陷，但问题是：气上冲不是桂枝汤的常见症状。之前提过：桂枝汤有鼻鸣干呕，这是气上行。病机是气上行，症状是鼻鸣干呕。“其气上冲”作为一个症状也有，就是后文将要提到的奔豚。气上冲这个症状是源自于阴阳二气升发的时候不均衡，阳气过偏能感觉到气上冲，阴气过偏也能感觉到，治法就是看是阴是阳。阳不足要扶阳，阴不足要养精养血，就是养阴。有寒祛寒，有热祛热。总之让阴阳平衡，气血津液均衡，那就没有气会上升的感觉。而这个症状，不能用做临床中判断误用下法后是否气机内陷，因为这个症状不是常见症状。

那该如何判断？看脉。脉是一定能够反应出来的，桂枝汤脉浮，如果用了下法之后，脉不浮，气机内陷了。邪气错用下法造成气机内结，内结之后出现什么样的变证，每个人都不一样，随证治之。在之后的条文，大量的说错用下法会出现什么样的变证，什么样的方法对治，这第十五条条文就是提出引子。

再说一个问题，比如大黄这些攻下的药，是不是得了感冒，就一定不能使用攻下的药呢？答案是未必。举一个容易理解的例子，阳明病是有胃家实的，大便阻滞。阳明病跟太阳病完全有可能并病，一边有太阳的表证，一边阳明已经燥结。这个时候，不把燥结攻掉，太阳的表气也很难恢复。可是如果攻阳明燥结用下法，就有可能把表的邪气给强行下到里面，成变病或坏病。怎么解决这种问题，最省事的方法就是太阳和阳明一起治，一边解表，一边攻里。比如麻黄汤证，同时见到大便燥结，麻黄汤、承气汤合方。桂枝汤证同时又见大便燥结，桂枝汤里加大黄，桂枝汤加大黄这个方子出自太阴篇。桂枝加大黄汤之所以出在太阴篇，是因为在表有营卫不和的太阳病，在里又有阳明燥结，足以瘀滞太阴。

太阴的功能主管运化，气、血、津液、水谷的运化都归太阴管。阳明的功能是水谷的传导，饮食入胃，消化需要排出去，这都是阳明的功能。所以阳明贵在通，通则无病。太阴的功能贵在健运，得以健运是没病。正因为太阴和阳明需要合作，一边完成太阴的运化，一边要完成阳明辅道的通畅，所以经常阳明和太阴是要一起治的。比如阳明的热传入太阴，用清阳明热的方法，太阴的热也能平复下来。

如果是寒症呢？阳明多气多血，热量充沛，如果阳明的热量足够，太阴是不会得寒症的。太阴得了寒症，一定是阳明的热量扛不住了，所以治胃家的寒症，就一定要把太阴的寒先给清掉，太阴的热量恢复了，阳明的热量才能恢复。就像咱们平常说胃寒，其实一定是脾寒了，如果脾不寒，胃是不会寒的。就像道理是：胃不热，脾是不会热的。所以临床中会比较容易见到同时存在胃热脾寒证，但是基本见不到脾热胃寒。

胃热脾寒会出现什么症状？从理上说，脾胃为土。中土运化就是脾胃和合的功能，当这俩一个寒一个热的时候，中焦运化就不畅，不畅就胀满、阻滞，所以容易出现腹胀、腹满这些症状，就是土气的阴阳之间不运转了，中焦停运。对应的方证，就是泻心汤。泻心汤后面会提到，有三个：半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。治的就是胃热脾寒，胃实脾虚，这个方子非常常用，基本一半的胃肠疾病，都可以用这个方子治好。

当然单靠胀满，不能判断出是胃热脾寒。还需要一些更加明确的诊断方法，就是所谓高对应性的诊断方法，比如这人胃是热的，那他就喜欢喝凉水；脾是寒的，吃了凉饭化不开；吃凉饭难受，喝凉水舒服这种例子临床中肯定会遇到。这时候就容易犯迷糊，到底是热还是寒？其实是胃热脾寒。因为凉水在胃里头很快能被吸收，但是凉饭却不那么容易被化开。所以凉饭伤脾，而凉水喝到胃里为什么舒服？因为胃是热的，很快化掉就舒服了，这是一种判断方法，对应性极高。如果出现喜欢喝凉水，但是吃凉饭难受，比如拉稀、腹胀，就是胃热脾寒证。

还有什么方法呢？看脉象。胃热脾寒证的脉会出现右手关脉外侧盛大，而内侧虚弱。就是外侧会比内侧更加明显的盛大有力。遇见这种脉的时候一定考虑到是胃热脾寒，或者胃实脾虚。这两种情况都有可能出现右手关脉外实内虚。

任何一部脉，正常情况下，他的外侧、内侧和正位不应该差太多。有明显差异的地方就是有毛病的地方，这是用脉判断病位最直观的方法。

还有通过舌象来判断。有胃肠道、脾胃不和等等症状的时候，舌象现出舌苔是白的，舌质（舌肉）是红的。而且舌苔是满布而白，就是整个舌面是一层比较厚的白苔。以白苔为主，偶尔会出现舌根或者舌中间有一小片黄苔，黄苔少，白苔多，而且是满苔，舌质还红。这种舌象，舌质红说明有热，舌苔白说明是寒湿之气，舌苔满代表堵的比较严实，又有寒、又有热、还有湿，三相俱足。这些舌象再配上一些胃肠道、脾胃上的症状，就可以用泻心汤。因为他就是一个胃实脾虚、胃热脾寒证。

咱们会把一些好用的诊法插入到课程的间隙里头。这样听一遍伤寒论，诊法也学了，理论也学了。证治条文本来就是伤寒论的主要内容，所以方药也学了，当然可以等以后，单独把诊法挑出来，讲脉法怎么用，舌诊怎么用，手诊怎么用。不同的诊法都有其各自不同的优势和不足，相互弥补着用，所以要合参，这个以后会慢慢提到。

再说下胃阳、脾阳、胃阴、脾阴之间的关系，就是脾胃阴阳之间的关系。所有能恢复胃火的药，都能恢复太阴的热量。比如干姜、生姜、良姜这些自不必说了；吴茱萸能恢复胃火，自然就能够恢复脾阳；蜀椒，能散胃中的寒，必然也能散脾中的寒。

寒伤阳是这个道理。风热燥伤阴是什么道理呢？同样的道理。阳明本身的特点就是多气、多血、多热量，所以阳明要阴阳平衡，一定要大量的血和津液补充过来。谁负责这个工作呢？就是脾。做个比喻，如果把三阳比喻成军队，那么支持军队的后勤就是三阴。明白了这个道理，自然就明白为什么三阴的虚证不好治，三阳的实证好治。更难治的是三阳有实证，同时三阴还虚。不管是阴虚还是阳虚，阳实还是阴实。

单就实证而言，三阳的实证要比三阴的实证好治的多。因为治实证用通法。不管是上吐下泻、还是通行经脉、恢复疏机，只要通，三阳的实证就能治下去。三阴为藏（zang），藏（zang）的特点是藏（cang），一收到藏（zang）里，想把邪实给清掉，就会慢的多、困难的多。

虚证也是，三阳的虚证不是真正的虚，老本没虚，所以治三阳的虚证，实际上就是把在里三阴的老本调出来，输送给三阳，他的虚证就好了，就像咱们刚学的桂枝汤，体表让风邪疏泄伤了津液，又受了点凉，伤了阳气。只要把津液调上去、阳气调上去，表虚就好了。

再比如治阳明病，阳明有热症，伤了整个肠胃里的津液，把热给清掉，都不用把津液调过来，人体自然就自愈。当然也有一种情况，阳明热没有造成大便燥结，而是直接伤津液，这个时候就可以一边清热，一边把津液调上来，这个方子后面会提到，就是葛芩连汤。葛芩连汤的主证反倒是拉稀，同样是有热，一个是大便燥结，另一个是不断逼迫身体丧失津液，大便燥结就用大承气汤，不断丧失津液而拉稀的阳明热症，就用葛芩连汤，后面会有条文。太阳病下之后，有可能变成葛芩连汤证。咱们先提前联系一下，等到后文提到的时候就会比较熟悉，更容易理解。