静脉曲张导致的下肢急性出血，紧急处理莫慌张

前几天，在昆明出诊，一位患者在大街上晕倒了，小腿部位出血不止，120紧急送来医院，一检查发现是静脉曲张导致的出血，此时血压在80/60mhg，患者头晕，意识不甚清楚。

可以诊断为失血性休克。

患者血压上升，意识基本恢复，再查看伤口，发现一打开纱布，仍然有一股股的暗红色的静脉血喷出，在急诊进行了初步的缝合处理，暂时先止住出血的血管，保障患者的生命安全，伤口部位待病情稳定之后在再做治疗。

昨天在沈阳，一位87岁的老先生，也是莫名其妙的出现了脚踝部位的出血，幸好家里人发现的比较早，没有出现特别严重的后果。下图就是静脉曲张出血点愈合之后的样子。

我没有真正的见过静脉曲张导致出血死亡的，毕竟导致死亡者不是很多，但是发布朋友圈之后，发现留言有导致死亡的案例，在英国的某一年统计，静脉曲张失血导致死亡者也有几十人，以中国的人口来算，相信绝对人数是不少的。

静脉曲张导致出血的现象，并不少见，尤其是静脉曲张的中后期阶段。

那么为什么静脉曲张，这样大家认为的一个小病，竟然会致人死亡呢？

这要从静脉曲张的发病过程说起。

静脉曲张，国际分期，将其分为6期。

3期和4期实际上是一个分水岭，尽管并不是严格意义上的，但是专科医生的脑子当中都有这根弦。

下肢静脉曲张患者在进入第四期以后，在踝关节上方足靴区（以内侧为主），皮肤及下方的脂肪会出现硬化，萎缩变薄，丧失防御能力，而被这些脂肪包绕的小静脉在高压的状态下始终处于扩张状态。

为血管周围的脂肪等软组织硬化，血管失去保护，因此经常会有患者在不知不觉的站立中或者非常轻微的触碰搔抓下，导致血管穿破而出血。

静脉压力低，虽然不像动脉那样呈一种搏动性血流，但这种出血因为在不知情的状况下发生，失血量是很大的，非常危险。

危险到底源自哪里？

1.小腿静脉的压力比身体的其他位置更高一些，虽然这种压力构成比较复杂，但是其中关键的静水压大体相当于从心脏到脚踝长度的静水压力，如果把人体想象成一个水柱，那么距离地面越近，血管承受的压力越高，所以薄薄的静脉血管承受更高的压力，是静脉曲张形成的基础，也是静脉出血的关键所在。

2. 血管有止血功能，其中血管痉挛、收缩是止血原理之一，但静脉管壁因为平滑肌较薄，曲张的血管自然更薄，在发生出血时无法产生有效的痉挛，止血困难，即使及时压迫也需要很长时间，在高压力的状态下，更是不容易止住。

3.脚踝局部皮肤在长期的血液循环不佳，缺氧状态下，感觉功能下降，很多出血患者在失血时并不知情，往往是留了一地血之后，无意中自己发现，或者被周围的人发现。所以第一时间无法知道，也是造成大量失血的重要原因。

综合以上三因素，就是静脉曲张出血的主要风险问题。

那么我们在遇到这种出血的高危患者时，应该如何去应对呢？

以下就是常见的处理方案

1.    注意识别静脉曲张的国际标准分级，手术治疗尽量选择在2-3期间进行，避免出现皮肤的湿疹、脂质硬化甚至溃疡。因为一旦出现，不但增加手术难度，而且已经破损的皮肤失去弹性，即使手术完全恢复几乎不可能，因此会增加破溃出血的风险。

2. 如果有静脉曲张或者其他静脉高压因素的患者，比如下肢静脉血栓后遗症者，出现了脂质硬化，皮肤和脂肪组织的防御能力下降，那么除了手术干预，日常的局部保护也是非常重要的，比如避免蚊虫叮咬，及时剪脚趾甲，避免用力擦拭或者搔抓，远离树枝、石块等容易造成外伤的外界环境。

3   一旦发现出血，日常生活中容易惊慌，容易出现直奔医院就医的情况，这样会增加失血量，为了减少出血，我们的第一目标是首先止血。先不要慌张，让患者平卧，用纱布或者衣物摁住伤口，压迫止血，同时进行加压包扎，然后抬高正在出血的肢体，降低静脉压力，大部分出血就可以得到缓解，然后再进一步寻求医生的帮助。

急诊医生在进行伤口处理时，在面临较大的静脉性溃疡时，有时静脉的破口清晰可见，肉芽覆盖，但是因为局部存在感染或者炎症，无法仅仅结扎血管，这种血管容易断裂或者撕破，导致继续出血。所以可以连带周围的软组织一起缝扎，进行外科止血，然后待生命体征稳定之后，再做进一步的根治性手术治疗。

当然，防病大于治病。

因为出血问题往往是在脚踝位置出现脂肪硬化，皮肤弹性丧失之后，那么防范出血风险就要在出现脂肪硬化之前着手解决，也就是在C2-C3期处理好，这样也就不必担心出血的风险了。