为什么医生说没事，保险公司却要拒保？

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为什么医生说我没事，你们保险公司就要拒保？——这是一个常见的问题。

很多人对保险公司这样的行为不理解，造成矛盾甚至发生投诉。问题的根本在于，保险核保与医疗机构治疗采用的是既相关但又不同的医学应用理论。保险公司应用的是保险医学，而医疗机构应用的是临床医学。下面，我们就保险医学与临床医学的比较来解决大家心中的困惑。

基本概念比较

那么，为什么客户不会质疑医生而要质疑保险公司呢？因为大部分患者对医学知识不了解，医护人员具备显著的权威和专业优势。即便是这样，社会大众获取临床医学知识的途径远比保险医学广、对临床医学的接触远比保险医学频繁、对临床医学知识的了解也比保险医学深，因而习惯用临床医学知识解释在保险活动中的出现的各类问题，许多不理解、矛盾以及投诉因此而产生！

目标比较 服务对象比较 对疾病的关注点比较

有些身体异常情况临床医生不予关注，保险核保也不予关注，因为不会引起未来额外的死亡率。例如生理性轻度瓣膜反流（二尖瓣或三尖瓣），是不会在未来引起瓣膜性心脏病的。

另一些身体情况尽管临床医生不关注，但核保医师需要关注。比如超重、持续的脂肪肝状态、空腹血糖和糖化在正常范围内的高胰岛素血症等。

死亡率风险比较

在年轻阶段患慢性病或不良生活方式导致健康异常，特别是糖尿病、空腹血糖受损（糖尿病前期状态）、血脂代谢异常、大量吸烟、酒精滥用等等，危险程度随年龄风险递增，相对死亡风险越大。随着保单年度推移，其身故、重疾、致残的风险与健康的同龄人相比越来越大。因此，即使暂时临床医学认定无大问题，保险公司也会对这些问题给予很大关注。

保险核保对保险标的作风险评估是对不同风险体做概率评价，维护费率公平。个别本应拒保的个体如被承保，在未来不一定会出险，但这类人的死亡、重疾发生、高残风险远高于健康人群，这对于健康的投保者是极其不公平的。如不加控制，就会对未来精算预期造成严重影响。所以无法保证自身经营安全的情况下保险公司就不能承保（保险公司必须保证自身经营安全，否者无法承担责任）。

健康的定义比较 重疾定义比较

案例一

• 临床医学：重症肌无力是一种自身免疫性的神经肌肉接头功能障碍，导致肌无力和骨骼肌的易疲性。与神经肌肉接头胆碱能受体的抗体产生有关。

• 保险医学

  
  严重重症肌无力

案例二

• 临床医学：系统性红斑狼疮是一种慢性炎症性结缔组织病，病情呈缓解与发作交替过程，由于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，临床出现多个系统和脏器损害的症状。本病女性占90%，易侵犯育龄女性，非洲有色人种的发病率高而且病情重。在东南亚，系统性红斑狼疮并不少见。地区性调查发现，东南亚人患者的临床显现较迟，但病情更易呈爆发性，较多出现肾损害，疾病累及范围较广，发病后存活时间短。皮肤型和盘形红斑狼疮仅累及皮肤。

• 保险医学

严重系统性红斑狼疮性肾病 重疾特点比较

以上，就是从各方面对临床医学及保险医学的比较，从中窥见保险医学与临床医学疏异很大。由此，对相同健康状况，很可能临床医生与保险公司会做出截然相反的判断。