剧毒？附子有话说
继前段时间药酒事件风波后，又爆出一因喝了自己泡的药酒，中毒的事件。细究发现是因为药酒中有雪上一支蒿。
▲乌头属植物（上 雪上一支蒿 下 乌头）
雪上一支蒿，是毛茛科乌头属的植物，有大毒。乌头属的植物大多含有乌头碱，毒性较强。
中药中的附子、川乌、草乌等来源于乌头属植物乌头、北乌头的根，都是有毒性的中药，不可直接食用，普通患者万万不可自行使用。
▲一图认清乌头中药家族
其中附子是中医非常常用的药材，现多用黑顺片、白附片、炮附片等炮制品。因有毒，其用法用量、炮制方法等常有较大的争议。
到底我们应该如何控制附子的毒性，合理运用附子呢？
附子古今炮制方法
附子早在《神农本草经》中就有运用。可回阳救逆，温中散寒。附子有大毒，主要以炮制和配伍等方法来控制附子的毒性。
汉代张仲景对于附子的运用多见，分为生用和炮用。如四逆汤中用附子（生用）一枚，补肾阳；麻黄附子细辛汤中用附子（炮）一枚，温中，散里寒。
这里的附子“炮”后用，是将附子炮（烫或武火烧），去皮，切片后再入方剂使用。后来逐渐出现清水煮，加辅料炮制，如黑豆制、盐制、醋制、甘草制等方法。
附子主要的炮制方法变化如下：
1唐
“搪灰炮，蜜炙黄”
——《备急千金要方》
“青盐二钱，以泔水同爽水浸去皮根”
——《银海精微》
2宋
“以生姜、枣同煮去皮脐切碎焙干炒。”
——《圣济总录》
“附子、黑豆入瓷瓶内慢火煮，以附子烂为度”
——《三因极病证方论》
3明、清
“炮去皮，以地黄汁煮焙干；
防风、盐、黑豆合炒，附子裂去诸药用附子，去皮脐；
米泔水、姜、蛤粉炒制，去皮脐。”
——《普济方》
“附子切薄片用夏布包定甘草、甘遂捶碎，以烧酒共浸半日，文武火煮，酒干为度”
——《串雅外编》
我们现在常用的附子炮制方法是以民国时期传统的炮制方法为基础修改后的，以四川江油炮制的附子为主流。
药典里收载的黑顺片等的炮制方法如下：
白附片的炮制方法和黑顺片类似，只是在切片时去皮，最后直接蒸制，不加调色液。
炮附片是蒸制后，再砂烫制得的。
▲黑顺片
另2015年版的《四川省中药饮片炮制规范》中收录了蒸附片。
其炮制方法是将生附片加热蒸至出现油面光泽，干燥。
此种炮制品不泡胆巴直接蒸制，在日本也有运用这种炮制方法的附子。
▲蒸附片
实验表明蒸附片毒性相对黑顺片、白附片更低。
附子毒性控制
附子的毒性成分主要为双酯型的乌头碱。加热可以使双酯型乌头碱类转化成单酯型类乌头碱，毒性大大降低，大概是前者的1/100~1/50；
再进一步转化生成醇胺型生物碱，毒性进一步降低，为双酯型的1/2000~1/4000。
实验研究表明附子和甘草、干姜等同制也可以帮助乌头碱转化，降低毒性。
从这我们就可以理解古人炮制附子的一些原理了。
在张仲景记载的附子的用法中有生用和炮用两种。
生用，需要加水长时间煎煮。
加水长时间煎煮，可以使附子毒性成分水解转化，同时方剂中配伍甘草、干姜帮助其转化。
炮用，用火进行加热处理，和现在炒制或砂烫的炮制方法类似。
高温加热过程中，乌头碱类成分主要转化为单酯型的生物碱类成分，也能有效的降低毒性。
另上文提到白附片炮制需要去皮，其他常见炮制品多不做去皮处理。同时张仲景运用附子都是去皮，切片后用。
▲白附片
有人认为附子皮具有束缚作用，使药效无法完全发挥出来，所以需要去皮用。
有研究表明可能是附子皮中有甾醇类物质，会抑制附子中乌头碱类成分的转化，增强附子的药效。
也有实验表明附子同种炮制方法下，去皮和不去皮中含有的生物碱成分没有太大差异。更多明确的依据还需要更多的实验和实践来证明。
正确使用的附子，毒性不强
按照药典规定的炮制方法炮制的黑顺片、白附片，毒性低，强心作用较生附片有降低，主要作温阳用，回阳救逆的作用弱。
炮附片的毒性相对白附片、黑顺片小，主要发挥补火助阳的作用，也可祛湿止痛。
▲炮附片
在运用中发现，使用上述炮制品总是药不达效，还常有不良反应发生。
据了解，因为附子需要用胆巴长时间浸泡来防腐，浸泡后要多次漂洗，退胆。在实际操作中有的附子胆巴的漂洗常常达不到要求，附子中残留的胆巴超量，易引起胆巴中毒，出现腹泻、恶心呕吐、胃部有灼烧感等症状。
▲胆巴
胆巴浸泡的方法是民国时期才开始有用的。江油地区附子在夏至采收，采收后的附子过夜便会腐烂，以前就常用盐进行浸泡防腐，后民国时期由于盐业受到管控，改用廉价的胆巴浸泡，胆巴也是起到防腐的作用。
同时有研究表明附子在用胆巴浸泡、漂洗等炮制过程中，附子中的生物碱（主要有效成分）会损失80%以上，强心，回阳救逆等作用大大减弱。
在运用附子此类炮制品时，应多注意患者的不良反应是不是胆巴中毒的症状，对应采取正确的措施。
部分医家也用生附片回阳救逆，治疗大汗亡阳、吐泻厥逆等急症。
▲生附片（去皮）
生附片，一般由于毒性比较大，医生在对证时常忌讳不敢使用。但在仲景的《伤寒论》中，附子20方中，用附子生用的就有8方。临床表明生附片的确是可用的，并且有较好的疗效。
生附片不是不能用，关键是怎么用，有不少临床事例表示。
生附片煎煮2小时以上，以煎至不麻口为度，用量越大煎煮时间越长，运用过程中都没有出现中毒反应。
使用生附子时需要注意：
对于没有用过生附片的患者，建议先给予小剂量，观察。再根据病人体质和病情做出调整。
同时注意药物的配伍来使其更加适证。
一般生附片多与甘草、干姜等配伍运用，治疗心衰，手足厥冷，脱汗等。
另上文提到的四川炮规中的蒸附片：
实验研究表明其较黑顺片、白附片等毒性更低。在强心作用上也强于黑顺片、白附片等经过胆巴浸泡漂洗的炮制品，回阳救逆，强心通脉作用更强。
▲蒸附片
在毒性可控的情况下，蒸附片的药效更强，强心等作用更加明显。
可能和附子强心成分中水溶性乌头碱的活性更强有关，经过胆巴浸泡漂洗后的附子，此类成分会大量流失。
现也有运用蒸附片的，正确使用也没有出现毒性反应。在一定程度下，蒸附片是否可以代替生附片使用呢？可以更广泛的运用于临床呢？
附子既是毒物也是药物，关键在于人之用。我们对于药物应该客观的看待，生附片、炮附片、蒸附片都有其适应的用法。认清药性灵活运用。
如果各位医生对附子的运用有更多见解，欢迎留言讨论~
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参考资料：
《“附子（江油）”的质量标准及相关研究》——孙鸿老师课件
黄运东,向俊等.不同剂量生附子煎煮要点探析.中医药导报,2013,19(04):74-75.
杨明,沈映君等.附子生用与炮用的药理作用比较.中国中药杂志.2000,25(12).
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