日经一案-人身伤害、工伤与医疗保险申报两难问题
很多打工人在面临意外伤害的时候会容易陷入两难的情况，常常身体受伤，内心焦灼，医药费大把支出，又因为不能得到医药费等费用报销感觉吃大亏，特别是在先垫钱看病医疗的情况下会考虑到一个很实际的问题，能否先进行医保报销再进行工伤、侵权赔付？所以本篇文章就这类问题进行一个整理，欢迎留言讨论。
问题：我在工地干活，下班的时候意外摔倒受伤，首先应该如何做？
反馈：您需要当即对于摔倒附近的情况进行拍照摄像等，留在原地打电话给工地负责人告知受伤事宜（建议录音），最好能够叫周围工友来帮忙，之后与工地负责人去医院或者是医疗点进行伤情查验。如果确实存在伤情，需要就医为先，及时通知家人，并就伤情严重程度咨询律师取证以及查证是否与工地哪一方形成劳动关系、劳务关系或者是其他法律关系。之后就不同的情况进行不同应对。
思考：首先需要进行基础的证据固定，之后是理清楚法律关系。很多打工人工作了很久也都没有弄清楚与公司的关系，在建筑工地上，常见的法律关系是签订劳动合同的劳动关系、未签订劳动合同但是形成实质劳动关系、签订分包合同的承揽合同关系、与包工头个人成立的劳务合同关系，还有供货商之间形成的买卖合同关系等等。不同的法律关系在遇到打工人受伤情况的权利义务是不同的，劳动合同关系一般在符合工伤条件的情况下能够认定工伤，如上述问题中便属于工伤；劳务合同关系中一般不认定为工伤，如需要向包工头进行索赔适用的案由是提供劳务者受害责任纠纷（之前多为特殊类型的侵权纠纷（包括雇员受害赔偿纠纷））；承揽合同以及买卖合同关系中如因工地方的过错受伤的，多为特殊类型的侵权纠纷例如建筑物、搁置物、悬挂物塌落损害赔偿纠纷......现行民法中侵权案件的归责原则也是不同的，在不同的法律关系中体现尤为明显，所以需要进行严格区分，并且在之后的诉讼中也可能作为一个重大的争议焦点，对于律师诉讼策略的制定也是极为重要的。
问题：新农合属于医保么？我如果构成工伤能否走医疗保险？我是否可以隐瞒工伤事故的事实，以其他理由事实来申请医保报销？
反馈：新农合属于医保。如果构成工伤不能走医保，应当进行工伤申报，从工伤保险基金中进行支付。劳动关系下遭受工伤事故伤害，医疗费用是由工伤保险基金支付的，用人单位没有参保的，由用人单位支付，各种医疗保险基金是不支付的。
隐瞒工伤虚报医保的心情可以理解，打工人本身经济实力就不足，再加上意外受伤确实也很难，但是还是不能触犯法律。如果用虚假手段骗取新农合保险补偿报销了工伤医疗费用，该工人参加了工伤保险的，需要退回已报销款项，改由工伤保险基金支付；未参保工伤保险的，则是诈骗医疗保险基金的违法犯罪行为，被发现的话会被社保部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，更严重的可能面临检察院的公诉。
思考：新型农村合作医疗保险，又称为“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度【可以当做是按年度的短期医疗保险，一般是每年缴纳一定费用，该费用不累计，如断缴则终止断缴年度的保险申报】。新农合区别于职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，但均属于基本医疗保险范畴，适用《社会保险法》相关规定。
问题：如果我在工地受到第三人侵害，但是找不到这个人，我能否走医保报销？
反馈：如果不能认定工伤以及其他侵权行为，仅就第三人侵害案件中第三人不支付或者无法确定第三人的，受害人可以先向社保经办机构申请基本医疗保险待遇，社保统筹基金按有关规定支付医疗费用。之后再由社保部门向第三人追偿。但是在实务中不同社保部门规定不同，河南地区一般社保部门会存在失职情况，让受害人直接签署《保证书》（非工伤、交通事故、第三人侵害等情况），而非是按照社保法相关规定实施，所以很多受害者是优先进行医保报销，之后再自行向第三人追偿。
思考：适用《社会保险法》相关规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。属于其他应当由第三人负担医疗费情形的，应提供有关行政部门出具的证明或者人民法院的裁判文书。但是实务中一般比较难于操作，如果对于实务工作比较了解可以把当地政策进行告知。
问题：之后我找到第三人，我医保报销部分可以算作是需要他赔偿的金额么？
反馈：法律没有严格规定，实务中有法官支持，有的不支持，但是总体原则是受害人不能因此获利，所以即使是判决赔付了也有可能被社保部门要求退回已经报销部分钱款。
思考：有法官认为受害者没有实际支出该费用，支持应该在赔偿总额中扣除社保报销部分；有的法官认为医保与人身损害不是一个法律关系，所以不能相互抵减，所以不能扣除。如果判决侵权人赔偿医保已报销部分，则非常有可能产生被侵权人不向社会保险经办机构退款，从而获利的情形。按照民法原则来说，应该是损失填平，应遵循被侵权人不可从中获利、侵权人不可重复赔偿的原则，未来侵权人只赔付未报销部分医疗费应该是主流判法。
精进：
《社会保险法》第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
(一)应当从工伤保险基金中支付的；
(二)应当由第三人负担的；
(三)应当由公共卫生负担的；
(四)在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
第九十四条违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
一般来说，属于刑事伤害的，应提供公安机关的证明。属于交通事故伤害的，应提供公安交警部门的证明。属于其他应当由第三人负担医疗费情形的，应提供有关行政部门出具的证明或者人民法院的裁判文书。
扫盲：我之前对于新农合与医保之间的关系还是不太清楚的，但是经过与当事人沟通和查找相关资料，现在也已经比较明晰，不过就新农合的实施细则等规定还是不明确，各个地区规定往往差距很大，包括跨统筹地区的报销至今也是比较麻烦的难题。处理人身侵权案件大多都可以适用上面的情形，法律实务学习往往一通百通，需要类比学习，很多时候个人成长往往是一件一件小事的积累。
