胡大一：说说我的看病"三部曲"
我学医从医52年了。半个世纪的不断实践，不断思辨，不断挑战传统，站在公众健康和广大患者利益的立场和角度，艰难地探索，走在人迹稀少的道路上，享受孤独，收获幸福。逐步找到了看病“三步曲”的模式，使医生的职业行为回归公益，回归临床，回归基本功。患者体会到的是医疗的温度，我收获的是职业幸福。
什么是"三部曲"？
一问病情；二看心情；三谈人生工作、生活和看病的经历。
一问病情
西医的基本功讲“问诊与望触叩听”，中医讲“望闻问切“。问诊是诊病的出发，也是最基本最重要的部分。它不仅是调查研究疾病的来龙去脉，判断症状，即患者主诉的不适感觉与其原因即疾病的关系。比如一个患者主诉胸痛，其原因可能涉及数十种不同疾病，并非都是心绞痛。
美国已辞世的著名临床学家，学术名著《Heart》创始主编Hurst讲过胸痛的鉴别诊断问诊少于30分钟，不可能找到正确诊断方向。我尊敬的邵耕老师也讲过同样的切身体会。例如要确定一个患者的胸痛是不是心绞痛，需要询问患者胸部不适的部位与范围（包括放射部位）、不适的性质与特点、持续的时间、终止的方式、近一个月来的变化、加重了还是减轻了。这样，3-5分钟肯定是看不好病的！
看的越多，累及的问题越多。选择医生职业的最基本最重要的是富有同情心。医生一定要倾听患者的倾述，让患者充分“倒清苦水”。我们的医疗体制和模式是把医院办成春运高峰的火车站：挂号起五更、排队一条龙、候诊三小时、看病三分钟。医生没有时间，甚至不耐烦听患者倾诉，三句半了事，只要胸闷胸痛，一律扣上冠心病、心绞痛的帽子，而且都是“不稳定性心绞痛”。中国已多年“没有”稳定心绞痛了。接下来就是CT/造影/支架“流水作业”，一条龙套餐。问诊这个地基都没打，上来就建华丽屋顶。设身处地，换位思考，这种就诊经历，谁会感到良好。医患和谐从何谈起？！
二看心情
就是要关注患者的精神心理和睡眠。望触叩听，排位第一的是望诊。传统望诊的传统内容是看患者有无贫血、青紫、黄疸……双心医学要求医生要学会“相面”，注意患者和家属是眉头紧锁，愁容满面，一脸困惑；还是阳光微笑。可从问睡眠情况入手，逐渐展开，问患者有无焦虑/抑郁表现。问问心情，对以往感兴趣的事还有兴趣吗？遇事，甚至不大的事是否变的容易烦躁？
三聊家常
只要不涉及患者不愿启齿的隐私，与患者谈谈生㓉工作状况与经历，性格特点，特别就诊的经历，对疾病和支架/搭桥有什么困惑。这些往往是焦虑/抑郁（包括驱体焦虑症状）的来龙去脉。
一天会诊3例“心脑血管病”患者，结果都是焦虑/抑郁！
病例一，中年男性，企业总经理。父母有高血压，自已也曾血压高过，注意运动饮食后血压正常，停药两年。2011年乘飞机，起飞后突感心悸，好象心脏要跳出来，胸闷，大汗，濒死感。自我判断是心脏病发作，想请求飞机迫降。后做了几下深呼吸，含服几颗速效救心丸，症状有所减轻，取消了要求飞机迫降的念想。飞机落地后立即呼叫救护车到当地医院急诊，心电图、肌钙蛋白都正常。六年中有数次类似发作，除乘飞机，另一常发情境是自驾车途中。多次在本省大医院就诊，均未发现心血管方面异常。最后到北京一大型专科医院系统检查，冠状动脉CT显示血管毫无异常。患者长期工作压力大，睡眠不好，有时会数周至数月睡眠很差，可有彻夜不眠。每次“心脏病”发作前都有不愉快，工作不顺心情况。实际是典型的焦虑急性发作——惊恐，却长达6年在心脏科里打转转，得不到正确诊治。
病例二，某企业高管，中年男性。多年体检查心电图，诊断窦性心动过缓（55次/分）左右。平时无不适。自己看医疗信息，琢磨，医书上说正常心率为60-100/分，自己的心跳只有55次/分，又听说运动员的心率会慢，自己又不是运动员，网上又有信息说，没症状的心脏病比有症状的更危险，会防不胜防。无巧不成书，自己一位同事也有窦性心动过缓，最近还去看了急诊。患者总是放心不下，心有余悸。这是一例“虑病”的焦虑典型。经我耐心解释，患者才放松了心情。
病例三，80岁男性，血压正常，脑CT有腔隙梗死。主诉头晕、全身乏力、腹胀，纳差。面部“无欲状”，表情淡漠，女儿说父亲性格内向，平时过日子也觉没什么兴趣，与老伴也说不到一起。孩子们总怕父亲发卒中，实际是抑郁症状。
患者期盼能与医生充分“话疗”
医生为患者解除疾苦，除了药片、支架和手术刀，还需一更重要手段是语言，即“话聊”。可惜今日的医疗就缺“话疗”。患者连症状都没说完，药方就打印出炉了。医生没时间说话，或只说吓人吓死人的话，不给患者讲光明、讲希望。基本都不是没有光明，没有希望，而是太少的医生懂得光明与希望。
我想说一下以下几个我经治的患者真没光明与希望吗？
（1）中年女性，很有成就的企业家，近期出现阵发性心房颤动，射频消融失败，电击后很快复发，用胺碘酮发生症状明显的甲状腺功能低下。患者走入绝望。越紧张，心房颤动就犯的越频，到了只要想到该犯了，马上就犯。听医生讲心房颤动不消除很快心力衰竭，超声报告左心房大，左心室舒张功能不良，患者整日卧床想病，生活不能自理，路都走不稳走不动。
（2）无任何症状，体检CT发现右冠状动脉近中段完全闭塞，在专科医院找到最擅长这一手术的专家做了8小时，没成功。
（3）急性心肌梗死，开通了梗死相关血管，还有两支分别狭窄50%和80%的病变，不想再支架了，又担心不做出事。医生讲的都是不做随时有风险，没有不做的前景。让患者与家属左右为难，痛苦不堪。
这是我门诊常遇到的临床情况。经过充分与患者“话疗”，让他们对病和防控措施心里有底有数，走出了困境与绝境。重新享受人生。不紧张了，用了抗焦虑治疗，心房颤动患者两周多未发作了；完全闭塞病变患者参加了过好支架人生俱乐部，有氧运动能力稳步提升，敢坐飞机出国旅游了；剩下两支血管病变患者经运动心电图评估，无心肌缺血，未再支架，又敢安心自己驾车了。
医生职业最需要同情心与责任心，关注心脏，重视心理；重视随访，医患互动。医者，看的是病，救的是心；开的是药，给的是情。要多给患者面对慢病的信心与能力。
"牧"者脚踏实地，真诚厚实；
"牛"者心系人民，关爱健康；
“牧牛出诊”服务全国2332个县级区域，包括乡镇及农村地区。为老年人提供半公益性质带有专业医师建议的社会关怀。
利用医生的闲暇时间为方圆三公里范围内的邻居提供执业医师的上门出诊服务，利用社会资金的力量推动医疗服务到家的最后一公里通路的建设；宣传和鼓励医生每个休息日付出10分钟的时间为邻居完成一次简易诊断和关怀；
