中医辨证失眠

【病因病机】

人的睡眠依靠人体“阴平阳秘”保持正常，阴阳之气自然而有规律的转从是睡眠的重要保障。

生理条件下，脏腑调和，气血充足，心有所养，心血得静，卫阳入于阴而寐。

不寐的病因多由饮食不节，情志不遂，劳逸失调，体弱病后导致阳盛阴衰、阴阳失衡产生本病。

不寐是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症。

病情轻重不一，轻者入睡困难，或寐而易醒，时寐时醒，甚至醒后不能再睡，重则彻夜不眠。

不寐亦称失眠，不得眠，不得卧，目不瞑。

一、情志失调，心神不安

喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等情志过极均能导致失眠。

其中与心、肝、脾三脏关系最为密切：心主血，藏神；肝藏血，血舍魂；脾藏意、主思，三脏功能失常，最易诱发失眠。

其一、情志不遂，暴怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火，魂不能藏，火热上扰心神，魂不守舍而不寐。临床除有难以入睡外，亦可见多梦易惊，肝火流注胸胁可见胁满、急躁易怒、善叹息之证。

其二、喜笑无度，心神激动，心火独灼，扰动神明而见心烦不寐，心火灼伤阴津则见口舌生疮，心火下移膀胱可见小便短赤。

其三、思虑过度，思则气结，气机不畅，导致脾胃运化功能失常，气血生化不足，无以养心安神。《类证治裁·不寐》云“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”。临床由于心脾两虚，心神不安而见失眠多梦，醒后不易入睡；血虚不能上荣于面而见面色无华；气虚血少可见舌淡脉缓弱之证。

二、饮食不节，脾胃不和

饮食失调，暴饮暴食，损伤脾胃运化功能致宿食停滞，影响胃气升降之职，胃气失和，阳浮越于外，以致睡卧不安。

临证兼有脘腹胀满疼痛，恶心、呕吐，嗳腐吞酸之证。

三、肝胆郁热，痰火上扰

肝胆之经有痰热内郁，痰火内盛，上扰心神，而致心烦、失眠，如《景岳全书·卷十八·不寐》云：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致热致不眠者多矣”。《血证论·卧寐》中有“肝经有痰，扰其魂而不得寐者……”。肝胆之经有热痰上扰则口苦、目眩；痰瘀阻滞气机有头重、胸闷、恶心、嗳气之证。

四、心虚胆怯，神不守舍

平时心胆素虚，善惊易恐，夜寐不宁。心气虚则神失所养，心神不安；胆气虚，十一脏皆受其影响，尤以心为甚，心神不宁而不寐。《沈氏尊生书·不寐》“心胆惧怯，触事易惊……虚烦不眠”。心气虚可见心神不安，终日惕惕，虚烦不眠，心悸，气短，自汗；胆气虚遇事易惊，多梦易醒。

五、久病体弱，精血亏虚

先天禀赋不足，房劳过度而致肾阴耗伤，肾水不足，不能上济于心阴，而致心阳独亢，阳不交阴，或久病妇女崩漏日久、产后失血，气血亏虚而致心血不足，不能上奉于心而致心神失养。《景岳全书·不寐》云：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”亦云：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”肾精亏耗髓海空虚则头晕，耳鸣，健忘；腰府失养则腰酸；心肾不交精关不固则梦遗；心血不足可见心悸健忘，头晕，肢倦，神疲。

一、辨证要点

（一）辨受病脏腑

由于受累脏腑不同，临床表现的兼证亦各有差别，不寐主要病位在心，但肝胆脾胃肾等脏腑若出现阴阳气血失调，亦可扰动心神而发不寐。

若兼有急燥易怒多为肝火内扰；若有不思饮食、腹胀、便溏、面色少华多为脾虚不运；若有腰酸、心烦、心悸、头晕、健忘多为肾阴虚，心肾不交；嗳腐吞酸多为胃气不和。

（二）辨病情轻重久暂

本病轻者仅有少眠或不眠，病程短，舌苔腻、脉弦滑数多见，以实证为主。重者则彻夜不眠，病程长，易反复发作，舌苔较薄，脉沉细无力，多以虚证为主。

（三）辨虚实

虚证多属阴血不足，责在心脾肝肾；实证多因肝郁化火、食滞痰浊、胃腑不和。

（一）辨证基础上佐以安神之品

不寐临床主要症状为睡眠障碍，其主要病因为心失所养，心神不安，故无论是何证型的不寐均应佐以安神定志之品，但要在辨证的基础上，实证应泻其有余，或清肝火，或消痰热，或泻心火；虚证应补其不足，或补益气血或健脾补肝益肾。

（二）调整阴阳气血

不寐的病机为脏腑阴阳失调，气血不和，用药上注重调整阴阳，补虚泻实，使阴阳达到平衡，阴平阳秘，气血调和，脏腑功能恢复正常，阴交于阳，则睡眠改善。

（三）心理治疗

对于情志不调所致不寐，在治疗上应给以患者心理指导，使其放松紧张或焦虑情绪，保持心情舒畅以调达气机。因此心理指导对不寐的治疗起着举足轻重的作用。

一、治疗要点

治疗以补虚泻实，调整阴阳为原则，安神定志是本证的基本治法。

实证宜清心泻火，清火化痰，清肝泻热；

虚证宜补益心脾，滋阴降火，益气镇惊。

1、因心脾两虚导致失眠的患者常常感到头昏目眩、心悸怔忡、容易出汗，治疗时，在原有穴位基础上加心俞、脾俞、足里三穴。

针灸治失眠方面，中医认为，失眠主要的病因在于心、脾、肾的功能失调，所以通过穴位进行针灸治疗时应以心经的神门、脾肾两经都经过的三阴交、头部四神聪为主治区域。 

2、肾虚失眠者表现为头昏耳鸣、腰酸、舌红、脉细数，治疗时，在原有穴位基础上加肾俞、太溪。

3、抑郁导致心神不安影响睡眠的，治疗时，在原有穴位基础上加太冲和灵道。

4、脾胃不和、消化不良造成失眠的，表现为脘闷不舒、暖腐吞酸、舌苔厚腻，治疗时，在原有穴位基础上加足三里、中脘二穴。

另外，独穴也可以通过针灸方法实现失眠治疗目的，这些穴位包括百会、神门、申脉、心俞、足三里、涌泉等。穴位针灸治失眠的同时如果能与心理、行为治疗相结合，效果还会更明显。