耳石症自我诊疗新技术推广-仰天叩地法
关键词：耳石症，良性阵发性位置性眩晕，BPPV，家庭诊疗,自我复位，虚拟仿真
良性阵发性位置性眩晕（BPPV），又称耳石症，是最常见的引起眩晕的周围性前庭疾病。虽然它是一种良性疾病，但部分患者可能需要几天到几周时间才能缓解，发作性眩晕令人不适，活动受限，严重影响生活质量。尤其是老年患者，更容易跌倒，引发二次伤害。耳石附在耳石器上，一些致病因素可能会使其脱离并移位至半规管内，当人体头位变化时，重力作用下移位的耳石会沉降，直接或间接刺激壶腹嵴毛细胞，从而引发眩晕和呕吐。耳石症的临床特征非常明显，很容易被诊断。头位改变，如起卧翻身、低头抬头等动作，都可能诱发片刻眩晕，伴随视物旋转、身体不稳及甚至摔倒，眩晕持续时间一般不超过一分钟，通常可描述为几秒到几十秒。保持头位不变，如平卧不动、坐立不动，甚至平稳行走，皆不会引起眩晕，但可能有行走不稳的感觉及头昏不适。如果眩晕严重，可能伴有恶心呕吐。每侧内耳有三个半规管，根据耳石进入的半规管和位置的不同，耳石症可分为多种类型，其中后半规管耳石症最常见，外半规管耳石症次之，上半规管耳石症则相对较少。但耳石颗粒太小，仅为头发直径的十分之一，因此影像学检查，如核磁共振和CT检查，都无法分辨出耳石，也不能诊断耳石症。另外，很多疾病也可能引发眩晕，头位变化可能会诱发或加重眩晕，因此在诊断耳石症时，需要排除其他疾病，医生可能需要先做头颅MRI或者CT检查来排除其他引起眩晕的疾病。由此可见，耳石症的诊治工作是一个复杂的挑战，只有眩晕专家才能完成。
由于耳石症通常是突发性疾病，急性期起卧会诱发眩晕，且缺乏足够的眩晕专家资源，导致就诊困难。此外，耳石症的复发率较高，1年内约为15%，5年内约为50%，这就使得耳石症发生后在家中进行即刻诊疗产生迫切的需求，也让其成为当下研究的热点。实现耳石症家庭诊疗，需要掌握一个原则：不要耽误恶性眩晕的诊疗，大部分情况下，耳石症可以凭借症状做出比较准确的判断，特别是有既往耳石症发作史的患者，尤其适合家庭诊疗。但是，耳石症诊疗的操作本身可能会诱发耳石症和耳石半规管移位，因此，需要掌握半规管的解剖学和生理学功能，能够辨识眼震特点，并熟练掌握复位手法，方能实施该诊疗策略。
有一些BPPV家庭自我复位的方法推荐，其中最常用的是Brandt–Daroff练习，患者可在家中通过该练习来缓解症状，耗时通常为10~14天。此外，按照医师的指导，患者可以在家中采用Epley法复位，前提是已经定位耳石的位置。由于现有复位法存在缺陷，可能诱发椭圆囊的耳石进入半规管，目前缺乏适用于耳石症自我诊疗的有效技术。
随着耳石症虚拟仿真模型技术的发展，为耳石症的诊疗方法的研究提供了强有力的工具。其中，家庭自我诊疗的复位操作关键在于不会诱发耳石半规管移位。因此，我们基于虚拟仿真技术，研发了一种新型诊疗手法，不仅操作简单安全，而且适用于各类耳石症的复位治疗。
为了确保诊疗操作的安全，在操作前应该充分了解以下情况：
1.诊疗操作可能会引起头晕眼震、恶心呕吐等不适症状，如果出现头晕不适，可以调整体姿，做几次深呼吸，大约默数1至10，即可缓解头晕不适的症状。若症状持续不适，不适合继续家庭诊疗。
2.注意环境的安全，因为头晕发作可能会导致跌倒。
3.对有严重基础疾病的患者，不适合进行家庭诊疗。
现有BPPV复位手法分析
后半规管BPPV常用复位手法包括Epley法和Semont法，其复位操作的关键步骤和原理是一致的。外半规管BPPV复位手法众多，以翻滚复位法最为常用。
BPPV虚拟仿真结果显示，Epley法也能复位同侧外半规管BPPV，同样，翻滚复位法也能复位同侧后半规管BPPV，但是相关的临床研究数据较少。
后半规管BPPV通常同侧Dix-Hallpike试验诱发旋转上跳向地眼震，特异性较强，定位不大容易发生错误；而外半规管BPPV，双侧水平滚转试验都可能诱发水平眼震，定位容易发生错误。对于外半规管BPPV，如果复位效果不好，可以尝试双侧翻滚复位法复位。
仰天叩地法
所谓仰天叩地法，就是首先仰望天空，然后叩拜于地，仰头坐起即可。操作可谓极其简单。
注意要点：
- 仰头45度左右
- 叩拜于地角度要达到150度左右，不少于135度。
- 起身时先抬头至俯卧位或仰头位置，再坐起。
- 每个步骤保持1分钟以上。
适应症：
适用与双侧后半规管BPPV，双侧外半规管BPPV。
A.抬头45度 双侧后半规管的耳石离壶腹运动；双侧外半规管的耳石离壶腹运动；
B.叩拜 双侧后半规管的耳石离壶腹运动，靠近总管；双侧外半规管的耳石离壶腹运动。
C.爬行位 双侧后半规管的耳石离壶腹运动，进入椭圆囊；双侧外半规管的耳石离壶腹运动，进入椭圆囊
D.回复直立
仰天左右侧卧法
所谓仰天左右侧卧法，就是先仰望天空，然后左侧卧位；回复坐位，仰望天空，右侧卧位。重复至不出现头晕为止。
适应症：
适用于双侧外半规管BPPV
A 坐位
B. 头部后仰45°
C.左侧卧位
D 坐位
E. 头部后仰45°
F. 右侧卧位
G 坐位
结论
耳石症的自我诊疗，是未来耳石症诊疗的发展方向，也是当前的研究热点。由于现有复位法存在缺陷，可能诱发椭圆囊的耳石进入半规管，操作不当会诱发耳石症或者耳石半规管转换。
新复位法，不会诱发椭圆囊的耳石进入半规管，那么，在确认是BPPV的情况或者高度怀疑是BPPV的情况下，对左右后、外、上半规管分别进行复位操作，就可以达到自我复位的效果。其中上半规管少见，可以忽略。
仰天叩地法能够复位双侧后半规管BPPV，双侧外半规管BPPV，操作简单，容错性强，经临床应用确认是有效果的，而且复位过程眩晕不适也较弱。
必要是可以加做仰天左右侧卧法，有利于外半规管壶腹部的耳石的复位。
2019冠狀病毒病疫情不但造成耳石症就诊困难，也可能会带来耳石症高发，新复位法用于自我耳石症诊疗，有重要的意义。
