头颈癌诊疗指南(三)

治疗选择有哪些？

制定治疗方案应由各医疗专业的跨学科团队合作模式完成，该模式通常由不同专家的会诊完成，称作多学科观点或肿瘤委员会审查。在这种会议中，治疗方案的制定须根据前文提及的重要信息进行讨论。

推荐患者戒掉被认为是头颈部癌症风险因素的习惯，如吸烟和饮酒。在开始治疗前，也鼓励患者保持健康的营养状态，这是由于癌症和任何治疗都可能使吞咽更加困难，因此推荐营养师干预。开始癌症治疗前，牙科治疗也是高度推荐的，头部放疗会使得牙齿腐烂，而且该过程会被较差的牙齿健康所加重。良好的口腔卫生对于降低口腔痛（黏膜炎）和口腔感染风险来说非常重要。

头颈部癌症的治疗通常包括以下几种疗法的组合：

局部治疗癌症，如手术或放疗。

通过全身治疗对整个身体的癌细胞进行治疗，如化疗（顺铂或卡铂，5-氟尿嘧啶，多西他赛）和靶向治疗、生物治疗（西妥昔单抗）。

治疗程度取决于癌症分期、肿瘤特征和患者风险。

下述的治疗具有各自的获益、风险和禁忌证。为了完全理解治疗方案，推荐患者咨询医生每种治疗的预期获益和风险。对于一些治疗，存在数种可能性，治疗选择须根据风险和获益的平衡来讨论。

本指南中，在描述完用于治疗头颈部癌症的不同治疗选择后，还将呈现不同肿瘤分期的推荐治疗计划。

用于头颈部癌症的治疗选择

手术

手术应该在全麻下进行。手术医生将摘除肿瘤，在同一手术期间，也会一并摘除一些淋巴结。由于美感和头颈部器官功能受到了严重影响，手术应尽可能保留健康结构，这称作保守性手术。在同一手术期间，应该进行整形手术，从而用身体其他部分的组织块（组织瓣）更换缺失的组织。也可移取其他部位的皮肤，覆盖到病变部位（皮肤移植）。整形手术的最终目标为尽可能恢复被摘除组织的外观和功能。

放疗

放疗是指使用辐射杀死癌细胞。一般来说，癌细胞从辐射损伤中恢复的能力要比正常细胞差。

头颈部癌症的放疗旨在使用放疗设备产生的高能辐射局部摧毁癌细胞。外部放疗中，辐射由外部来源产生，并直接针对肿瘤生长的头颈部区域，包括一些病例中的淋巴管和淋巴结。放疗过程中，使用面具支撑患者头部，并在治疗的同时保持患者安静。一旦面具置于患者的头颈部，就将其连接在患者平躺的桌子上。通过面具可以容易的呼吸，但是，如果你对穿戴面具感觉不适，则必须与医疗团队进行沟通，他们会保证你克服所有的压力。

化疗

化疗旨在杀死肿瘤细胞。头颈部癌症化疗的给药方式是通过静脉给药，因此这是一种全身治疗（通过血液循环）。一些药物对头颈部癌症具有活性，如顺铂、紫杉醇、多西他赛、5-氟尿嘧啶（5-FU）及其他。这些药物也可以联合使用。有时，化疗与放疗同时进行，从而增强放疗的作用。

生物治疗

生物治疗是指治疗性使用干扰细胞生长的物质。

西妥昔单抗是一种单克隆抗体，具有抗表皮生长因子受体（EGFR）的作用。EGFR是一种位于所有正常细胞表面的结构，可以帮助细胞生长。头颈部癌症的细胞表面携带了较多数量的EGFR，西妥昔单抗与EGFR结合可干扰肿瘤细胞的生长，并使其死亡。

Ⅰ期和Ⅱ期肿瘤的治疗计划

原发性肿瘤直径小于4cm。在喉中，原发性肿瘤可部分影响声带，但周围组织的侵犯有限。淋巴结和远处器官不表现疾病体征。

在Ⅰ期和Ⅱ期肿瘤中，尽管没有进行过放疗与手术疗效的直接比较，但放疗或保守性手术在肿瘤的局部控制上，具有相似的疗效。现代放疗技术，如实时成像和射线束的实时调强，可帮助射线束更精准地传递给肿瘤，这样就尽可能多的避免了肿瘤周围的健康组织。

Ⅲ期和Ⅳ期肿瘤的治疗计划

原发性肿瘤直径大于4cm，以损害周围组织功能的方式侵犯周围组织，例如喉癌中使声带功能不能正常工作。除此之外，还会有淋巴结和/或远处器官侵犯。

一般来说，当手术切除后，可以确定存在以下情况时，则认为肿瘤可被手术或摘除：不会留下任何癌细胞，会保留受影响器官的功能，使用和不使用整形手术都可以具有良好外观。一些肿瘤，其特有的结构使得手术难以进行，手术医生会认为这种肿瘤是不可切除的。对于另一些肿瘤，虽然技术上可切除，但是以美感和功能的角度考虑，结局可能不被患者接受。例如，舌头上的大型肿瘤，虽然手术技术并不是一个大挑战，但是摘除舌头不会被患者接受。

当肿瘤被认为是可切除时，Ⅲ期和Ⅳ期等晚期肿瘤的治疗方案中则包括手术，之后常包括整形手术联合放疗。当肿瘤边缘为阳性（肿瘤浸润）或扩散到超过淋巴结外衬（囊外淋巴结扩散）时，推荐使用单一基于铂的药物（顺铂或卡铂）的术后放化疗（放疗和化疗同时进行）。

权衡预期的结局，并考虑到受肿瘤影响的部位、疾病的程度和患者个人的偏好等因素，将有助于做出手术和放疗的选择。放疗的同时给予西妥昔单抗可替代放化疗。事实上，虽然这两种方案还没有进行过正式的比较，但是已经观察到，放疗联合西妥昔单抗会比放化疗造成更少的副反应。然而，这些方案在65岁以上患者中的有效性还没有进行过研究。

局部治疗前给予治疗，并旨在降低肿瘤大小及提高手术或放疗治愈率的方法称作诱导治疗。使用多西他赛联合顺铂和5-氟尿嘧啶的化疗方案为诱导治疗的一个选择。至今还没有清晰的证据表明，诱导化疗可改善生存期。为了避免喉切除术，诱导放化疗可用于一些选定的喉癌和下咽癌的器官保留手术中。

治疗的可能副反应是什么？

手术风险和副反应

手术目的为摘除肿瘤和一点周围的健康组织，以确保不遗留癌细胞。考虑到受影响器官的结构和可视性，会发生一些功能和身体形象的问题，这取决于肿瘤位置。

正常的发声和言语可能会暂时或永久受到影响。其他问题包括肩膀无力、难以咀嚼和吞咽、听力丧失、甲状腺功能异常。可能需要喂养管维持营养，喂养管可从鼻子插入胃中，或直接从皮肤插入胃中。完全摘除喉咙后，由于鼻子、嘴和气管之间不再具有连接，因此需要在颈部创建一个开口（造口），从而允许正常呼吸。气管切开插管置于其开口处，保持造口开放。气管切开插管需要特殊的日常护理和清洗，患者自身在医生和护士的适当培训下，也要自行护理和清洗。

随着被摘除肿瘤的位置的不同，一些患者可能会出现面部毁容。这时，需要进行整形手术，有助于外观和维持身体功能。

放疗的风险和副反应

早期并发症

射线束通过的皮肤区域可能发红、发炎和/或肿胀；唾液腺的损伤可造成口干或唾液增稠。口腔黏膜可能发肿、疼痛，有时会溃疡，这称作黏膜炎。辐射也能影响舌蕾，造成味觉改变。口腔感染，尤其是念珠菌病（鹅口疮），为头颈部辐射的另一种副反应。充分的疼痛控制和维持良好的口腔卫生非常重要。

晚期并发症

放疗的晚期并发症随着治疗区域附近结构损伤的不同而不同。放疗可造成牙齿损伤和下颚骨血供的改变，然而，开始放疗前进行充分的牙科治疗可对此予以防范。

放疗造成的肿胀和/或疤痕可造成疼痛和吞咽问题、声音改变、味觉改变，因此会出现食欲不振。

耳垢积聚或耳道疤痕可造成听力丧失。由于甲状腺直接位于颈部前面，所以也可受到影响。在这种情况下，甲状腺会减少甲状腺激素的产生，患者会感到疲劳和迟缓。放疗后，应进行血液检查，从而监测甲状腺功能。

随访期，医疗团队将定期评估这些并发症的存在与否。

抗癌药物的副反应

顺铂和卡铂（基于铂的药物）

肾损伤是需要调整剂量的副反应。神经损伤会造成视力模糊和听力丧失。恶心和呕吐、电解质失衡、血细胞（红细胞、白细胞和血小板）计数也常受影响。

卡铂可造成头发稀疏和脱发。虽然不可能完全脱发，但是患者会接受医疗团队的建议来予以应对。

多西他赛

有时会造成液体潴留、短暂的指甲变色和皮肤瘙痒的皮疹。一些患者也可发生手足综合征（手掌酸痛和脚底刺痛、麻木、疼痛、干燥和脱皮）或仅手和脚麻木和刺痛、黏膜炎和脱发。约四分之一的患者在首次和第二次多西他赛输注期间将遭受过敏反应，这是为何多西他赛给药前给予抗组胺药的原因。

5-氟尿嘧啶

先天性二氢嘧啶脱氢酶缺乏症（DPD）患者会发生严重副反应：这些患者的二氢嘧啶脱氢酶水平低于身体所需的分解该药的水平。

皮肤对阳光的敏感性：完成治疗后避免阳光暴露至少一年。

手足综合征（也称作掌跖红斑）：手掌和脚掌的皮肤表现出红色，并感觉酸痛；皮肤会脱皮。该综合征通常较轻。

心脏的损伤和黏膜炎也是5-氟尿嘧啶可能的重要副反应。

西妥昔单抗

与西妥昔单抗使用相关的众所周知的一些副反应为痤疮样皮疹、疲劳、电解质失衡（血镁水平降低）、指甲或趾甲周围的皮肤炎症。

虽然这些是化疗的已知副反应，但是存在一些干预措施帮助预防或治疗这些副反应。应由多学科团队定期评估和监测副反应，从而确保尽早采取合理的措施。

放化疗的副反应

两种疗法同时使用，如化疗和放疗，会增加副反应的可能性。一种疗法的副反应可与另一种疗法的副反应叠加。

心理和社会影响

所有用于治疗头颈部癌症的疗法也具有消极影响，尤其对心理和社会方面具有深远影响。根据患者性格的不同，以及患者治疗后对自己处于健康或病态的认知的不同，这些影响具有较高或降低的水平。

可见的疤痕比其他具有更重要的影响。在喉切除术的病例及其家人中，最主要的麻烦是声音丧失。与个人身体形象的改变一样，口头交流能力对于社会关系来说非常必要。所有因头颈部癌症而引起的改变都具有一些不确定性和复杂性。多数病例中，由于患者对这种转变所带来的新情况未知，是否能适应这种新情况也未知，因此会发生焦虑，并且，对治疗能否成功的怀疑会增加这种焦虑，最终会诱发困惑、过度的残疾、丧失自信、将自己封闭起来。

当然，社会领域是发生问题最多的方面，但是在家庭内部和工作场所中，一些问题也不断出现。

对于家庭

由于患者正面对一个非常具有挑战性的新形势，并需要家庭的支持和照料，因此家庭核心可能会发生冲突。家庭成员也正在经历一个困难的局面，他们不知道患者对他们的期望。

当疾病成为平常家庭生活的一个障碍时，由于需要太多的照料，因此会出现以下问题：

-夫妻冲突

-性关系的烦恼

-行为改变

因此，仅因疾病就可存在三种不同的家庭环境。家庭成员间可加强他们的关系，有时已有的麻烦可能会大幅恶化，有时事情只是按照其自然规律发展。家庭成员能够继续生活，似乎什么也没发生。

对于工作场所

变成临时或明确的残疾意味着收入会降低，同时药物、必要辅具、假体等医疗成本会增加。因此，重返社会并不总是那么简单和可行。

对于社会关系

患者经常从老朋友那里感知到态度的变化。患者在喉切除术情况下，因被多数人反感和自身的反应迟钝，而感觉到自己被边缘化。克服这种状况需要患者态度的改变，但是同时，必须通过宣教活动、传播头颈部癌症及其影响的信息等形式，让社会态度发生改变。

治疗后会发生什么？

一旦治疗结束后，继续发生治疗相关症状并不是不常见。

治疗后阶段，常继续发生焦虑、疲劳、睡眠问题或抑郁；遭受这些症状的患者需要心理支持。

较差的记忆和注意力难以集中是常见的化疗副反应，在数月内一般是可逆的。

由于一些治疗副反应会限制一些身体功能，如听力、聊天、口干甚至味觉，因此应予以谨慎对待。担心外表是压力和抑郁的一个原因。

医生随访

治疗完成后，医生将提出随访，其目的为：

检测可能的复发。

评估治疗的不良反应，并对其治疗。

提供心理支持和帮助患者回归正常生活。

影像学检查和体格检查对于随访期的患者非常重要，可检测潜在可治愈的肿瘤复发和新出现的肿瘤。如果怀疑复发，那么影像学检查和体格检查是基础。

CT扫描和MRI为常用于评价治疗结果的诊断性检查。有时，除了CT扫描和MRI，也会使用被称作PET-CT的诊断性检查。PET-CT使用一种包含葡萄糖的物质，这种物质被注射到患者体内。这种基于葡萄糖的物质被癌细胞吸收，并在扫描时显示为热点。PET-CT扫描阳性并不总是意味着具有残留癌症，你的医生会要求作进一步检查进行确认。然而，在某些情况下，当PET-CT扫描结果为阴性时，无残留疾病并无须作进一步检查的概率很高。

随访对于检测治疗副反应来说也非常重要，例如吞咽和呼吸问题。

应每年进行一次胸部X线检查。推荐颈部接受放疗的患者在1年、2年和5年时，通过实验室检查评价甲状腺功能。

回归到正常生活

接受癌症会复发的想法可能很难。至今还没有具体的方法可以降低治疗完成后癌症复发的风险。作为癌症本身及其治疗的必然结果，回归到正常生活对某些人来说并不容易。

激发患者愿意相信“仍然存在未来，并且未来甚至比确诊前所期望的更好”是必要的。

身体形象、疲劳、工作、情感或生活方式等相关的问题可能是你所关心的。一些问题在喉切除术的情况下会出现。一般来说，工作可以恢复，但是需要适应嘈杂、布满灰尘、污染、太冷或太热等工作环境，也要适应涉及抬举重物的工作。户外运动也要受限，通常不要进行游泳和极限运动。开始的时候，人际关系也是一种挑战，如呼吸时发出的噪声、造口发出的可能的臭味、说话时听不清、儿童盯住造口看。任何情况下，与亲戚、朋友、其他患者、护士或医生讨论这些问题都可能会有帮助。最终适应了新形式的患者的经验可为回归正常生活提供宝贵的帮助。患者组织的支持可提供一些建议，如治疗效果的管理。在许多国家，也会提供精神肿瘤学服务、网站或电话热线。

如果肿瘤复发怎么办？

如果肿瘤回来了，则称之为复发。化疗是多数患者的标准选择。化疗可减少症状，改善生活质量。最初的选择包括西妥昔单抗和顺铂或卡铂和5-氟尿嘧啶的联合使用。对使用超过一种药物进行治疗不耐受的患者，可每周甲氨蝶呤单独使用或西妥昔单抗单独使用。两种疗法都表现出了有限的副反应，并且都有助于减少症状。

在选定的局部复发病例中，可考虑手术（若可行）或再照射。