吕秀梅||案例报告的书写2018-11-28

案例报告的书写包含十个方面内容,案例报告最能体现一个咨询师的水平。现将李老师相关讲课内容整理如下:

一、一般资料

主要是人口学资料，包括姓名、性别、年龄、职业、住址等。

二、案情介绍

或称主诉，如同一部电影的剧情简介与主题,一本书的主要内容与中心思想。要训练自己，形成归纳的习惯，并用文字表达出来。所谓的问题得总结出来，并逻辑化呈现。因为文字是最高的理性。

案情介绍是咨询师对案例的构建，不是真实的案情,是根据记忆最终形成的。是据来访者的描述进行的概括。

三、观察了解的情况

是咨询师观察了解到的情况,包括生理的、心理的、社会功能如何。一、二、三部分是案例报告的基础。

了解方法：吃得怎样？睡得怎样？有无减少？有无焦虑、抑郁？能不能上班？以此社会评估严重程度就会判别出来。

严重程度判断方法:指标三个维度。持续时间、痛苦程度、社会功能受损程度。

持续时间：三个月以内为轻度问题；三个月至一年为中度；一年以上为重度。

痛苦程度：自己能努力摆脱，为轻度；需要借助外力帮助才能够摆脱为中度；完全不能摆脱为重度。

社会功能受损程度:能正常工作学习，但效率下降为轻度；功能受一定程度的影响，如七天班只能上五天为中度；严重影响工作学习,不能上学工作了为重。３分以下为轻；４－５分为中；６分以上为重。

咨询中倡导积极关注,注重挖掘对方的自身资源,即关注对方成功的经验，挖掘出来就成了他的资源。如对情绪低落者,可问：你最近一次心情不好，你是怎么走出来的?如问有无比这次更痛苦的？你是怎么过来的？

痛苦程度是一种体验而非知识。精神分析着重于挖掘问题的成因,弗洛伊德理论已成为各个流派的知识基础。而后现代如人本主义关注的是如何摆脱心理问题的体验，即经验，倡导积极关注。任何从失败走出来的经历都是个人资源，都叫成功，不能“抛却自家无尽藏，沿街托钵效贫儿”。

四、生理—心理—社会功能状况评估（可看成为横向分析）

这是当下的状态分析，包括吃喝拉撒睡心理状态社会功能怎样。可通过这样的问句进行评估:吃得怎样?睡的怎样?等

五、造成问题的原因分析(可看成为纵向分析)

用的是医学思路。分生物的、心理的、社会学模式。

1.生理原因：性别，年龄，躯体疾病引起。

2.心理原因：自动搜索心理一级名词。心理现象包括心理过程、心理状态和方个性心理特征。其中心理过程包括知(感觉、知觉、记忆、思维)、情(情绪情感)、意(意志、行为)；心理状态包括注意、意识；个性心理特征包括个性倾向性(需要、动机)和个性心理特征(能力、人格-人格又包括气质、性格)。

注意:要沉下去，将知识点深究下去。据一个概念展开来。要自由联想，通过横联、纵联、胡联等，把概念搞活,要联系。

如注意,了解定义,会举例,看、听均是过程，注意本身是状态。注意品质是指向性，指向一点。注意品质好的人举例，谁的注意品质好？有何表现？要学会举出鲜活的例子,才是真掌握了。解释的深度就是理解的深度。状态是；干一行爱一行精一行；千招会，一招精。这是注意的品质好。

如意识。定义：意识是觉醒状态下的觉知。意识相对于无意识而言。无意识分前意识和潜意识。前意识是觉醒状态下的不觉知；潜意识是不觉醒状态下的觉知。前意识可称为习惯，潜意识常以做梦来，梦是无意识的表达。

再如心境、应激等。

3.社会原因：

A社会事件。来访者会主动告知的。

B人际关系。这需要考察,看他的社会支持系统如何。如对一个抑郁的人，可先问其情感支持，再问其财力等。可问：心情不好时，谁最关心你？心情不好时，你和谁说？遇到问题时，谁会帮助你？你自己想一想，那你怎么做呢？问好的一部分。调动、挖掘他的资源。

心理学的假设探讨。有人出问题了，是因为假设出问题了。如果假设成功是偶然的，失败是必然的,才会幸福！先假设生人是坏人，交流发现是好人，就幸福。先保护好自己，再拯救别人。不要死在救人的路上！教育是把人想成正常人，心理是把人想成不正常的。讲概念一定不要空。讲给老百姓听，要讲人话。人能听得懂。如问：妈妈爱你吗？－可能爱！则抓住“可能”。如说爱，则举五个能证明爱你的例子。如说不爱，则再问：你父亲爱你吗？你孩子爱你吗？问好的，早晚问出一个好的来，这是积极关注。这叫具体化。

C生活环境。

D道德习俗。主要看其价值观。你怎么看待老公打老婆，怎么看待婚外情？这是造成心理问题的社会原因。问诊断就是咨询过程，找的过程就是咨询，但理论要分开的。

六、鉴别诊断及依据

判断一个人心理问题的步骤：

人——死人（如心电图一直线，无论咨询师说什么，求助者不变化。只问：你告诉我怎么办吧！不变就是死的。无论如何，也不变。人在这，心不在这）、活人。

活人——正常、异常。(知情意是否一致)

正常—包括心理健康、不健康。

心理不健康分为一般心理问题、严重心理问题、类神经症性心理问题。

异常—包括神经症、重性精神病、生理心理疾病、人格障碍、癔症。

重性精神病包括精神分裂、双相情感障碍、抑郁症、心境障碍。

不同方法:对健康的人,讲道理,正着说即可,用陈述句。对不健康的人则反着说，用提问，咨询师作学生，示弱来控制,用疑问句。异常者可顺着他说。死：他说,你闭嘴不说，看着他说就行。

七.咨询概要（摘几段咨访对话）

加一步：咨询中与对方的对话中的精彩处。目标？怎么咨询的？最好写对话。

八.效果评估：六个维度（至少要写两个维度）

自评－（求助者）你觉得怎么样啊？

他评：（咨询师评）－感觉咨询流畅

效果评：测一下（可写：未做）

家人评：其父母等。（几天后可以问）

症状是否消失.

社会功能评估：（可写：未查）

观点：想到比评估重要！一定要评估。分咨询师评评、求助者评、测量评、家人评估、症状是否消失、社会功能恢复程度。

九.反思

经过50分钟，你有何反思？总结经验、吸取教训。心理咨询是“维

纳斯之美”，残缺之美,永远会有遗憾。弗洛伊德所言三件事情永远有遗憾：治理国家、为人父母、心理咨询。

十.追踪随访