理赔纠纷，怎么办？

文：核小桃

【核桃保认知课堂】

理赔问题，相信是所有保险客户/投保人都特别关心的问题，小桃也经常听到有客户抱怨：投保容易理赔难！专业的保险术语、法律术语、医学术语、晦涩难懂的合同条款，让很多朋友遇到理赔纠纷时候无所适从，其实不用紧张，本身出现理赔就是小概率事件，理赔又遇到纠纷更是小之又小的概率了。

既然担心理赔纠纷，那我们就要了解下理赔发生纠纷的原因有哪些？存在哪些误区？遇到争议时如何应对？如何实现理赔维权？

今天小桃将与大家分享理赔的三个锦囊，帮你科学的了解理赔及纠纷处理办法：

一、发生理赔纠纷的原因、误区

二、如何面对理赔争议

三、理赔维权渠道知多少

一、发生理赔纠纷的原因、误区

要明白如何去避免发生理赔纠纷，首先需要了解到底是什么原因导致了理赔纠纷的发生，面对理赔纠纷我们存在哪些误区：

原因：

1、保险公司理赔服务体验差，轻视服务管理

 （1） 条款设计复杂客户理解存在偏差

 （2）代理人销售过程逐利趋势，以偏概全、避重就轻的保险产品解读，给消费者营造出一种所售产品非常完美的假象，例如意外险，许多客户都认为只要是意外就能获得理赔，其实是有非常多的除外责任的

2、投保人保险及法律常识匮乏，对理赔存在误区

（1）小公司理赔耍赖，互联网理赔不靠谱

根据银保监会公布《2018 年度保险消费投诉情况的通报》：人身险理赔投诉案件 9547 件。投诉量最大的 5 家公司分别是中国人寿、人民健康、平安人寿、太平洋人寿、新华人寿，合计 6160 件，占总投诉量 64.52%保险是一个非常成熟的行业，无论大公司还是小公司，是否理赔的依据就是根据保险合同。同时，相比于传统的线下保险理赔，互联网保险理赔降低了时间成本，流程也较简单。

小桃给捋一捋互联网保险理赔的步骤——

保险理赔三步曲：

1.    电话报案，言简意赅

2.    按图索骥，准备资料

3.    快递寄送，坐等赔款

（2）保险公司玩文字游戏，用拒赔赚钱。正解是保险公司在计算保费的时候早已规划好赔付成本，保险是建立在法律之上，一切以保险合同款为准的金融服务。

（3）盲目相信代理人的口头承诺而忽略了合同条款，经常有客户说合同太复杂不知所云，其实是对自己的不负责任。

（4）购买时未做到如实告知，心存侥幸。

（5）不了解理赔条件， 认为重疾一旦确诊就赔付。重疾的赔付实际上是有很多小条件的，例如有的是给出一些条件满足一部分才给赔钱；有的是得了XX疾病只有做了XX手术才给赔钱；还有的是要过了一段时间的生存期才给赔钱。

（6）错误理解两年可抗条款——如实告知，不带病投保。

许多保险代理人在销售保险的时候会提到这个条款，他们是这么解释的：购买保险以后，根据法律规定，两年以后一旦出险，无论什么情况保险公司都必须理赔。

可是实际上，这个条款在新《保险法》的第十六条的正确解读指的是两年后保单继续存在，并没有提到保证理赔，这完全是两个不同的概念。关于这个条款，经常有代理人为了促成保单的成交，就故意给消费者做出有偏差的解读，所以如果存在不如实告知的情况，即使保单过了两年，保险公司照样可能会对你做出拒赔，这时候理赔纠纷就发生了。

切记——保险公司对于健康的标准和医院是完全不同的。

二、如何面对理赔争议

大多数理赔纠纷都源于六个字：不理解！不专业！那么如何正确面对理赔争议呢？

1、按保险公司要求提供资料包含通用资料及特定资料

2、先翻病史，慎重回答每一个问题

3、搞清拒赔根本原因

通常拒赔的原因如下：

1.    材料不齐——搞清具体缺失材料，按照要求补充收集

2.    不符合健康告知——找出健康告知条款，梳理健康告知流程

3.    不符合保险责任——阅读保险责任条款，是否真如保险公司所说

有时候，理赔人员也会发出错误的拒赔通知。解决此类问题，最关键是请保险公司出具拒赔通知书，先认真研究拒赔理由再提出申诉。

三、理赔维权渠道知多少

理赔维权的三个渠道：

1、向保险公司投诉

首先告知客服保险公司涉嫌的违规之处，要求通过自查自纠来解决自身问题。这是高效和低成本的解决之道。

2、向银保监会投诉

其次，若保险公司固执起见，我们只能将相关涉嫌违规违法行为向监管部门（银保监局）报告。有电、网、信、访四种报告方式，建议采用电话沟通方式最为便利，即拨打12378热线。

3、向法院提起诉讼

再次，摆事实，讲道理，以德服人，90%甚至95%的疑难案件都可以通过保险公司自查自纠、监管部门行政介入后顺利解决。极少部分纠纷才需通过法院走诉讼解决。

总之，保险理赔自有其合法、合理的途径去申诉，凡是通过核桃保投保的客户我们也将提供一对一的专业理赔协助服务，让保险理赔不再成为一种困扰。