倪海厦伤寒论笔记（一八七）桂枝人参汤

《伤寒论》第163条辨：太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞕、表里不解者，桂枝人参汤主之。

【原文解释】太阳病，在外的表症还未解除，却屡用攻下，于是就发生挟表热而下利的症状；如果下利继续不断，胃脘部痞塞硬满，这是表症与里症并见，用桂枝人参汤主治。

误下了以后，我们有两种处方，对付两种不同的症状。

误下以后，出现了热利，经方用葛芩连汤为基本方。误下以后，出现了寒利，经方用桂枝人参汤为基本方，还有一个甘草泻心汤。

在《医学摘粹》里对寒利和热利是这样解释的：

小便黄赤，大便秽气稠粘者，皆热利也。小便清白，大便澄澈清谷者，皆寒利也。热利有表证，轻者宜升麻葛根汤，重者宜葛根汤汗之。有里证者，量以三承气汤下之。无表里证，轻者宜黄芩汤，重者宜葛根黄连黄芩汤清之。寒利宜理中汤，温而补之。若服理中汤不应者，此属下焦滑脱，宜赤石脂禹余粮汤固涩。仍然不应，此为清浊不分，水走大肠，宜五苓散，或猪苓汤利之，可瘥也。

甘草泻心汤与桂枝人参汤又差了一截，桂枝人参汤寒得比较重。

桂枝人参汤方：

桂枝四两、 甘草四两炙、 白朮三两、 人参三两、干姜三两切。右五味，以水九升，先煮四味，取五升，纳桂更煮，去滓，取三升，温服一升，日再服，夜一服。

张仲景在使用人参的时候，一定是津液受到了伤害。病人有寒利，伤到津液的时候，我们用人参去补丧失的津液，白术是祛湿，是专祛肠胃里的湿和关节上的湿，所以，张仲景在处理风湿关节炎的时候会用到白术，白术是健脾的。

寒利的时候用桂枝，桂枝能够行阳，让心脏的力量加强。心脏不断的跳动产生的火在肺的法象为天的作用下，下移到小肠，所以，小肠和心脏都是属火。如果寒利的时候，小肠的火不够了，我们用桂枝，再严重的话，可以用炮附子。

桂枝人参汤的煮法有讲究，白术，炙甘草，人参，干姜这四味药要先煮，用九碗水煮成五碗水，这个时候，再入桂枝进去煮，煮取三碗，这种煮法的意思，就是桂枝煮的时间不需要煮很长。每次服一碗，六过小时以后再服一碗，晚上再服一碗。

这条桂枝人参汤，原文说外证未除，因为还有一点外证没有完全去掉，也就是说，还有桂枝汤证，用桂枝可以稍微发一下表。

这个方剂不用白芍，用甘草、人参和干姜。干姜和生姜两个不一样，如果是热利的话，我们用姜的话，病人有恶心，所以，就用生姜。干姜用到寒利。

当病人有太阳表证的时候，兼有下利就是使用桂枝人参汤的时机。区分寒热利很简单，首先两个肯定是有下利，寒利，舌头伸出来苔是白，小便清长，病人不口渴，下利下来还能看到吃进去的食物。热利，舌头伸出来苔是黄的，小便也是黄的，病人有口渴，下利出来很臭，有的可能肛门都会有灼痛感。