2020-04-28 食管癌和食管胃结合部癌NCCN指南 系统治
全身治疗原则（ESOPH-F）
- 推荐用于晚期食管腺癌和食管胃接合部（EGJ）腺癌、食管鳞癌以及胃腺癌的全身治疗方案可能可以互换使用（除非特别指明以外）。
- 方案选择应根据患者功能状态（PS）、合并症和毒性反应而定。
- 对于HER2过表达的转移性腺癌，应该将曲妥珠单抗加入到化疗中。
- 对于晚期肿瘤患者，首选双药细胞毒方案，因为其毒性较低。三药细胞毒方案应仅用于全身状况适合（PS评分良好）且有条件经常接受毒性评估的患者。
- 可能首选改良的1类方案或使用2A或2B类方案，有证据支持其毒性更小且不影响疗效。
- 不是来源于1类证据的任何方案的剂量与给药计划只是一个建议，可根据情况进行适当的调整。
- 允许根据药物的可获得性、临床实践的偏好和禁忌症来调整细胞毒药物的联合用药及用药方式。
- 对于局限性胸段食管癌或食管胃接合部腺癌，首选行术前放化疗。围手术期化疗是远段食管癌和EGJ的一个备选方案。
+在辅助治疗的背景下，一旦患者完成化疗或放化疗，就应监测所有治疗相关的远期并发症。
术前放化疗（输注的氟尿嘧啶a可以用卡培他滨代替）
首选方案
- 紫杉醇+卡铂（1类证据）
- 氟尿嘧啶a+奥沙利铂（1类证据）
其它推荐方案
- 氟尿嘧啶+顺铂（1类证据）
- 伊立替康+顺铂（2B类证据）
- 紫杉醇+氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）（2B类证据）
围手术期化疗（只适用于胸段食管或食管胃结合部腺癌）
首选方案
- 氟尿嘧啶+奥沙利铂b
- 氟尿嘧啶a+甲酰四氢叶酸+奥沙利铂+多西他赛（FLOT）（1类证据）c
其它推荐方案
- 氟尿嘧啶+顺铂（1类证据）
术前化疗（只适用于胸段食管或食管胃结合部腺癌）
- 氟尿嘧啶+顺铂（2B类证据）
根治性放化疗（输注的氟尿嘧啶可以用卡培他滨代替）
首选方案
- 紫杉醇+卡铂
- 氟尿嘧啶a+奥沙利铂（1类证据）
- 氟尿嘧啶+顺铂（1类证据）
其它推荐方案
- 顺铂联合多西他赛或紫杉醇
- 伊立替康+顺铂（2B类证据）
- 紫杉醇+氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）（2B类证据）
术后放化疗
- 氟尿嘧啶类（输注的氟尿嘧啶a或卡培他滨）
术后化疗
- 卡培他滨+奥沙利铂d
脚注：
a.使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。根据获取条件不同，这些方案可能与亚叶酸钙一起使用，也可能不一起使用。有关亚叶酸缺乏的重要信息，请参见讨论部分。
b.推荐这个方案及其剂量计划是基于现有文献和临床实践的外推。
c.由于毒性原因，三药联合方案仅推荐用于一些全身状况适合的选择性患者。
d.这种情况下，顺铂不能和奥沙利铂互换使用。
无法手术切除的局部晚期、复发或转移性疾病（无局部治疗指征）的全身治疗
-
对于HER2过表达的转移性腺癌应将曲妥珠单抗加入到一线化疗中（见病理检查和生物标记物检测原则[ ESOPH-B ]）
- 与氟尿嘧啶类和顺铂联合（1类证据）
- 与其它化疗药物联合（2B类证据）
- 曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联合使用
一线治疗
- 首选双药细胞毒方案，因为其毒性较低。
- 三药细胞毒方案应仅用于全身状况适合（PS评分良好）且有条件经常接受毒性评估的患者。
首选方案
- 氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶a或卡培他滨）+顺铂（1类证据）
- 氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶a或卡培他滨）+奥沙利铂
其它推荐方案
- 紫杉醇+顺铂或卡铂
- 多西他赛+顺铂
- 氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶a或卡培他滨）
- 多西他赛
- 紫杉醇
- 氟尿嘧啶a,e+伊立替康
-
改良的DCF
- 多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶a
- 多西他赛+奥沙利铂+氟尿嘧啶
- 多西他赛+卡铂+氟尿嘧啶（2B类证据）
- ECF（表阿霉素+顺铂+氟尿嘧啶）（2B类证据）
-
改良的ECF（2B类证据）
- 表阿霉素+奥沙利铂+氟尿嘧啶
- 表阿霉素+顺铂+卡培他滨
- 表阿霉素+奥沙利铂+卡培他滨
脚注：
a.使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。根据获取条件不同，这些方案可能与亚叶酸钙一起使用，也可能不一起使用。有关亚叶酸缺乏的重要信息，请参见讨论部分。
e.卡培他滨不能与氟尿嘧啶在含伊立替康的方案中互换使用。
二线治疗或二线以上治疗
- 取决于既往的治疗和患者体能状态：
首选方案
- 雷莫芦单抗+紫杉醇，用于腺癌（用于食管胃结合部腺癌是1类证据；用于食管腺癌是2A类证据）
- 多西他赛（1类证据）
- 紫杉醇（1类证据）
- 伊立替康（1类证据）
- 三氟胸苷+ tipiracil，用于食管胃结合部腺癌（1类证据）
用于三线或三线以上治疗
- 氟尿嘧啶a,e+伊立替康
- 帕博利珠单抗
- 用于MSI-H 或dMMR肿瘤的二线或二线以上的治疗
其它推荐方案
- 雷莫芦单抗，用于腺癌（用于食管胃结合部腺癌是1类证据；用于食管腺癌是2A类证据）
- 伊立替康+顺铂
- 帕博丽珠单抗（ 用于PD-L1阳性的食管和食管胃结合部腺癌的三线或三线以上治疗）
- 多西他赛+伊立替康（2B类证据）
脚注：
a.使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。根据获取条件不同，这些方案可能与亚叶酸钙一起使用，也可能不一起使用。有关亚叶酸缺乏的重要信息，请参见讨论部分。
e.卡培他滨不能与氟尿嘧啶在含伊立替康的方案中互换使用。
f.帕博利珠单抗被批准用于PD-L1表达水平≥1的EGJ腺癌， PD-L1表达的检测需要使用经FDA批准的检测方法。NCCN专家组推荐扩大帕博利珠单抗治疗的适用人群，除了EGJ以外，推荐用于PD-L1表达水平≥1的食管腺癌患者。
术前放化疗
首选方案
-
紫杉醇+卡铂
- 紫杉醇50mg/m2，IV，d1
- 卡铂AUC2，IV，d1
- 每周1次×5周
-
氟尿嘧啶+奥沙利铂
- 奥沙利铂85mg/m2，IV，d1
- 亚叶酸钙400mg/m2，d1
- 氟尿嘧啶400mg/m2，静脉推注，d1
- 氟尿嘧啶800mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1、2
- 每14天为一周期，联合放疗×3周期 h
-
卡培他滨+奥沙利铂
- 奥沙利铂85mg/m2，IV，d1、15、29，共3剂
- 卡培他滨625mg/m2，口服，每日两次，d1-5，共5周
其它推荐方案
-
氟尿嘧啶+顺铂
- 顺铂75-100mg/m2，IV，d1、29
- 氟尿嘧啶750-1000mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1-4、29-32
- 每35天为一周期
+ 或顺铂15mg/m2，IV，每天1次，d1-5
+ 氟尿嘧啶800mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1-5
+ 每21天为一周期×2周期
-
卡培他滨+顺铂
- 顺铂30mg/m2，IV，d1
- 卡培他滨800mg/m2，口服，每日两次，d1-5
- 每周1次×5周
-
伊立替康+顺铂
- 伊立替康65mg/m2，IV，d1、8、22、29
- 顺铂30mg/m2，IV，d1、8、22、29
-
紫杉醇+氟尿嘧啶类
-
紫杉醇45-50mg/m2，IV，d1，每周1次
-
氟尿嘧啶300mg/m2，持续静脉输注，每天1次，d1-5
-
每周1次×5周
或紫杉醇45-50mg/m2，IV，d1 卡培他滨625-825mg/m2，口服，每天两次，d1-5 每周1次×5周
-
脚注：
g.全身治疗方案的剂量及给药计划是基于现有文献和临床实践的外推。
h.该方案可基于患者的具体情况个体化和/或减弱使用。
围手术期化疗 （仅用于胸段食管或食管胃结合部腺癌）
首选方案
-
氟尿嘧啶类+奥沙利铂 （术前3周期和术后3周期）
-
奥沙利铂85mg/m2，IV，d1
亚叶酸钙400mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶400mg/m2，静脉推注，d1
氟尿嘧啶1200mg/m2，持续静脉输注24h，d1和d2
每14天为一周期-
奥沙利铂85mg/m2，IV，d1
亚叶酸钙200mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶2600mg/m2，持续静脉输注24h，d1
每14天为一周期-
卡培他滨1000mg/m2，口服，一天两次，d1-14
奥沙利铂130mg/m2，IV，d1
每21天为一周期- 氟尿嘧啶+甲酰四氢叶酸+奥沙利铂+多西他赛（FLOT）c（术前4周期和术后4周期）
氟尿嘧啶2600mg/m2，持续静脉输注24h，d1
亚叶酸钙200mg/m2，IV，d1
奥沙利铂85mg/m2，IV，d1
多西他赛50mg/m2，IV，d1
每14天为一周期
- 氟尿嘧啶+甲酰四氢叶酸+奥沙利铂+多西他赛（FLOT）c（术前4周期和术后4周期）
-
-
-
其它推荐方案
- 氟尿嘧啶+顺铂（术前4周期和术后4周期）
氟尿嘧啶2000mg/m2，持续静脉输注48小时，d1、2
顺铂50mg/m2，IV，d1
每14天为一周期
术前化疗（仅用于胸段食管或食管胃结合部腺癌）
- 氟尿嘧啶+顺铂
氟尿嘧啶1000mg/m2，持续静脉输注24小时，d1-4
顺铂80mg/m2，IV，d1
每21天为一周期，术前使用2周期
脚注：
c.使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。有关亚叶酸缺乏的重要信息，请参见讨论部分。
g.全身治疗方案的剂量及给药计划是基于现有文献和临床实践的外推。
根治性放化疗（非手术患者）
首选方案
-
氟尿嘧啶+顺铂
顺铂75-100mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶750-1000mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1-4
每28天为1周期，共2-4周期，2周期联合放疗，接下来2周期不联合放疗 -
氟尿嘧啶+奥沙利铂
奥沙利铂85mg/m2，IV，d1、15、29，共3剂
氟尿嘧啶180mg/m2，IV，每天1次，d1-33-
奥沙利铂85mg/m2，IV，d1
亚叶酸钙400mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶400mg/m2，IV，推注，d1
氟尿嘧啶800mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1、2
每14天为一周期，3周期联合放疗，接下来3周期不联合放疗 -
卡培他滨+顺铂
顺铂30mg/m2，IV，d1
卡培他滨800mg/m2，口服，每日两次，d1-5
每周1次，共5周 -
卡培他滨+奥沙利铂
奥沙利铂85mg/m2，IV，d1、15、29，共3剂
卡培他滨625mg/m2，口服，每日两次
每周第1-5天，共5周 -
紫杉醇+卡铂
紫杉醇50mg/m2，IV，d1
卡铂AUC2，IV，d1
每周1次，共5周
-
其它推荐方案
-
紫杉烷+顺铂
紫杉醇60mg/m2，IV，d1、8、15、22
顺铂75mg/m2，IV，d1
给予1周期 -
多西他赛60mg/m2，IV，d1、22
顺铂60-80mg/m2，IV，d1、22
给予1周期 -
多西他赛20-30mg/m2，IV，d1
顺铂20-30mg/m2，IV，d1
每周1次，共5周 -
伊立替康+顺铂
伊立替康65mg/m2，IV，d1、8、22、29
顺铂30mg/m2，IV，d1、8、22、29 -
紫杉醇+氟尿嘧啶类
紫杉醇45-50mg/m2，IV，d1，每周1次
氟尿嘧啶300mg/m2，持续静脉输注，每天1次，d1-5
每周1次，共5周 -
紫杉醇45-50mg/m2，IV，d1
卡培他滨625-825mg/m2，口服，每日两次，d1-5
每周1次，共5周
脚注：
g.全身治疗方案的剂量及给药计划是基于现有文献和临床实践的外推。
术后放化疗（仅用于食管胃结合部腺癌）
-
氟尿嘧啶（推注）+亚叶酸钙
第1、3和4周期（在放疗前和放疗后）
亚叶酸钙20mg/m2，静脉推注，d1-5
氟尿嘧啶425mg/m2，静脉推注，每天1次，d1-5
每28天为一周期 -
第2周期（联合放疗）
亚叶酸钙20mg/m2，静脉推注，d1-4、31-33
氟尿嘧啶400mg/m2，静脉推注，每天1次，d1-4、31-33
每35天为一周期
指南专家组认可INT 0116试验建立了术后辅助放化疗策略的基础。但是，因为担心毒性，专家组不推荐上述具体的细胞毒药物剂量或给药计划。
专家组推荐下列改良法之一代替：
-
放化疗前1周期和放化疗后2周期
卡培他滨750-1000mg/m2，口服，每日两次，d1-14
每28天为一周期-
放化疗前2周期和放化疗后4周期
亚叶酸钙400mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶400mg/m2，静脉推注，d1
氟尿嘧啶1200mg/m2，持续静脉输注24小时，d1、2
每14天为一周期 -
联合放疗
氟尿嘧啶200-250mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1-5或d1-7
每周1次，共5周 -
联合放疗
卡培他滨625-825mg/m2，口服，每日两次，d1-5或d1-7
每周1次，共5周
-
术后化疗
- 卡培他滨+奥沙利铂
卡培他滨 1000 mg/m2，口服，每日两次，d1-14
奥沙利铂 130 mg/m2，IV，d1
每21天为一周期
脚注：
g.全身治疗方案的剂量及给药计划是基于现有文献和临床实践的外推。
转移性或局部晚期癌症（无局部治疗指征）的全身治疗
一线治疗
-
曲妥珠单抗（联合化疗）
第1周期的第1天给予曲妥珠单抗负荷量8mg/kg IV，然后6mg/kg IV，每21天重复给药
或
第1周期的第1天给予曲妥珠单抗负荷量6mg/kg IV，然后4mg/kg IV，每14天重复给药
首选方案
-
氟尿嘧啶类+顺铂
顺铂75-100mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶750-1000mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1-4
每28天为一周期 -
顺铂50mg/m2，IV，每天1次，d1
亚叶酸钙200mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶2000mg/m2，每天，持续静脉输注24小时，d1
每14天为一周期 -
顺铂80mg/m2，IV，每天1次，d1
卡培他滨1000mg/m2，口服，每天两次，d1-14
每21天为一周期 -
氟尿嘧啶类+奥沙利铂
奥沙利铂85mg/m2，IV，d1
亚叶酸钙400mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶400mg/m2，静脉推注，d1
氟尿嘧啶1200mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1、2
每14天为一周期 -
奥沙利铂85mg/m2，IV，d1
亚叶酸钙200mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶2600mg/m2，持续静脉输注24小时，d1
每14天为一周期 -
卡培他滨1000mg/m2，口服，每天两次， d1-14
奥沙利铂130mg/m2，IV，d1
每21天为一周期
其它推荐方案
-
紫杉醇+顺铂或卡铂
-
紫杉醇135-200mg/m2，IV，d1
顺铂75mg/m2，IV，d2
每21天为一周期 -
紫杉醇90mg/m2，IV，d1
顺铂50mg/m2，IV，d1
每14天为一周期 -
紫杉醇200mg/m2，IV，d1
卡铂AUC 5，IV，d1
每21天为一周期
-
-
多西他赛+顺铂
- 多西他赛70-85mg/m2，IV，d1
顺铂70-75mg/m2，IV，d1
每21天为一周期
- 多西他赛70-85mg/m2，IV，d1
-
氟尿嘧啶类
-
亚叶酸钙400mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶400mg/m2，静脉推注，d1
氟尿嘧啶1200mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1、2
每14天为一周期 -
氟尿嘧啶800mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1-5
每28天为一周期 -
卡培他滨1000-1250mg/m2，口服，每天两次，d1-14
每21天为一周期
-
-
紫杉烷
-
多西他赛75-100mg/m2，IV，d1
每21天为一周期 -
紫杉醇135-250mg/m2，IV，d1
每21天为一周期 -
紫杉醇80mg/m2，IV，d1，每周1次
每28天为一周期
-
-
氟尿嘧啶+伊立替康
-
伊立替康180mg/m2，IV，d1
亚叶酸钙400mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶400mg/m2，静脉推注，d1
氟尿嘧啶1200mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1、2
每14天为一周期（只适用于腺癌） -
伊立替康80mg/m2，IV，d1
亚叶酸钙500mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶2000mg/m2，持续静脉输注24小时，d1
每周1次，连续6周，然后休息2周
-
-
改良的DCF
-
多西他赛40mg/m2，IV，d1
亚叶酸钙400mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶400mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶1000mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1、2
顺铂40mg/m2，IV，d3
每14天为一周期 -
多西他赛50mg/m2，IV，d1
奥沙利铂85mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶1200mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1、2
每14天为一周期 -
多西他赛75mg/m2，IV，d1
卡铂AUC 6，IV，d2
氟尿嘧啶1200mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1-3
每21天为一周期
-
-
ECF
- 表柔比星50mg/m2，IV，d1
顺铂60mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶200mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1-21
每21天为一周期
- 表柔比星50mg/m2，IV，d1
-
改良的ECF
-
表柔比星50mg/m2，IV，d1
奥沙利铂130mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶200mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1-21
每21天为一周期 -
表柔比星50mg/m2，IV，d1
顺铂60mg/m2，IV，d1
卡培他滨625mg/m2，口服，每天两次，d1-21
每21天为一周期 -
表柔比星50mg/m2，IV，d1
奥沙利铂130mg/m2，IV，d1
卡培他滨625mg/m2，口服，每天两次，d1-21
每21天为一周期
-
转移性或局部晚期癌症（无局部治疗指征）的全身治疗
二线治疗和后续治疗
首选方案
-
雷莫芦单抗+紫杉醇（只适用于腺癌）
- 雷莫芦单抗8mg/kg，IV，d1、15
紫杉醇80mg/m2，IV，d1、8、15
每28天为一周期
- 雷莫芦单抗8mg/kg，IV，d1、15
-
紫杉烷
-
多西他赛75-100mg/m2，IV，d1
每21天为一周期 -
紫杉醇135-250mg/m2，IV，d1
每21天为一周期 -
紫杉醇80mg/m2，IV，d1，每周1次
每28天为一周期 -
紫杉醇80mg/m2，IV，d1、8、15
每28天为一周期
-
-
伊立替康
-
伊立替康250-350mg/m2，IV，d1
每21天为一周期 -
伊立替康150-180mg/m2，IV，d1
每14天为一周期 -
伊立替康125mg/m2，IV，d1、8
每21天为一周期
-
-
三氟胸苷+tipiracil（只适用于食管胃结合部腺癌）
-
用于三线或三线以上治疗
-
三氟胸苷+tipiracil 35mg/m2开始，单次最大剂量80mg（基于tipiracil成分），口服，每日两次，d1-5和d8-12
每28天为一周期 -
氟尿嘧啶+伊立替康
- 伊立替康180mg/m2，IV，d1
亚叶酸钙400mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶400mg/m2，静脉推注，d1
氟尿嘧啶1200mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1、2
每14天为一周期（只适用于腺癌）
- 伊立替康180mg/m2，IV，d1
-
-
其它推荐方案
-
雷莫芦单抗（只适用于腺癌）
雷莫芦单抗8mg/kg，IV，d1
每14天为一周期52 -
伊立替康+顺铂
- 伊立替康65mg/m2，IV，d1、8
顺铂25-30mg/m2，IV，d1、8
每21天为一周期22,53
- 伊立替康65mg/m2，IV，d1、8
-
帕博利珠单抗（用于PD-L1 阳性的食管和EGJ腺癌的三线或三线以上治疗）
- 帕博利珠单抗，200mg，IV，d1
每21天为一周期
- 帕博利珠单抗，200mg，IV，d1
-
多西他赛+伊立替康
- 多西他赛35mg/m2，IV，d1、8
伊立替康50mg/m2，IV，d1、8
每21天为一周期
- 多西他赛35mg/m2，IV，d1、8
