述评：德国医保治理及养老金领域的李斯特计划
述评：德国医保治理及养老金领域的李斯特计划
1997年作为深寿平安与德国DKV健康保险合作的广东大亚湾核电站职业健康大客户项目经理，接受了由国内商业保险“三分预防，七分赔付”到国际“三分赔付，七分预防”的观念转变。其实就是中华传统的“治未病”思想。
深入而言，德国社会健康医疗领域比德国养老金领域的李斯特计划更有制度体系的借鉴意义。其结构核心是“掌舵”的政府政策，“划船”的是中立协商、自治自洽的社会组织，以及市场层面的住院DRG基准价格及预算总额谈判和门诊人头付费包干费制度。
制度核心，由医保作为“牛鼻子”，带动医院、医生、医药各方面的改革和完善。其实就是美国凯撒模式的“以医保资源为支点（类似我国《基本医疗卫生与健康促进法》的医疗公益化和健康产业化原则）；以医保支付方式为杠杆（缴费会员由医保机构与服务方医院医生集团谈判博弈）；以利益激励为传导动力（互助保险医联体一体化HMO组织或者行业协会医院医生参与的社会协商方式采购，例如全科医生“守门员”）。
社会组织的非营利、自治、自洽，其实就是我国倡导的“共建、共治、共享”治理理念，社会组织介于政府和市场之间，代表社会公众利益，对应于医疗、教育等准公共品领域的“供给与需求”，更有优先发展的政策导向和财税支持才对。德国“兼容性”医疗保障政策体系，顶层设计上，在于权责定位清晰的框架构成上。即联邦卫生部及保险监管与法律层面；联邦层面的联合委员会、医院协会、医保基金协会、医师协会等，人员构成饶有深意，公立派3人，医保基金、医疗服务各5人，及5人没有表决权但有提案权的患者代表（会员）。类似美国最大公共养老金加州CalPERS基金会治理结构。
良性生态，整体比较，德国保险业赔付支出占卫生总费用的8%，我国仅为4%。表现在保险机构上，就是营利性股份制商业保险与非营利性相互制保险均衡发展，前者占比58.5%，后者为41.5%。相比国内商业保险99.8%和相互保险的0.02%。中德天壤之别。反映出健康保险市场的“结构性”错配和供给侧改革的迫切性。扭曲表现之一就是近期覆盖数亿人口的“网络互助楼起楼塌”，和仅有3家互助保险组织开业（一家相互制人身险信美，两家相互制财产险的众惠、汇友），前者脱离监管、自生自灭，后者政策支持和牌照批筹“步履维艰”。一个是“需求井喷”，一个是“高位堰塞湖”。
拭目以待。
德国2002年元旦实施的李斯特养老金改革计划，背景压力是社会人口老龄化结构变化，是对初始俾斯麦时期的完全积累制和二战后被迫的现收现付制难以维系和不可持续，由内向外的“多支柱式”模式建立，包括其养老保障的第四支柱——李斯特住房储蓄。
俾斯麦初始之前，其实是基于行会基尔特的互助共济。出生率下降及老龄化社会国际普遍聚焦的是人口结构变化带来对养老金投资、年金支付等金融结构的变化，以及政府层面对社会抚养比、养老替代率、经济发展可持续、社会稳定性的长期政策考量与制度设计或改革完善。
现收现付模式下，各国大同小异，例如延迟退休（国内目前政策取向也是）、早退顶岗降低失业率（曾经有）、工资总额而非净工资额基数、人口学因素等等的非工资劳动成本的控制。现收现付制与完全积累制，判定标准是艾伦条件下的人口增长率与工资增长率之和与投资收益率之比较。也是郑秉文教授概括的老龄化社会生物增长率和内部增长率与投资收益率的比较、观测、监测。即人口红利和支付缺口对应的“刘易斯拐点”在养老金改革中的前置“平衡点”。
李斯特养老金改革，是由内向外发展的多支柱养老的重要标志。又有“残留”，斟酌取舍，未必“照搬照抄”，所谓国情不同的“削履适足”的借鉴意义。特别是对我国多层次社会养老保险体系的“第三支柱养老金”而言。例如李斯特计划对67%目标替代率的承诺，实际上是政府层面的DB计划（确定待遇型），而非账户资产完全积累的DC计划（缴费确定性）。还例如李斯特计划中的基础补助、孩子补助与税收优惠的普惠政策。
表现在严格监管且能够满足法律规定条件“产品端”，李斯特计划包括了银行存款计划、私人养老保险、基金储蓄计划、养老基金或者直接保险等都可以作为李斯特养老产品。这就不同于美国401(K)和IRA个人账户为代表的不同生命周期风险偏好下的“养老金下滑曲线”资产配置和投资管理。正如同我国个人账户模式下的“二三支柱养老金”的完全积累制，以及监管层面在养老金投资积累期（退休前）打破刚性兑付，避免金控利益输送，避免金融套利，实施统一功能监管、行为监管、机构监管的发展要求。
至于领取期的年金化“养老交付服务”，那是发挥寿险及养老年金保险的“天然良田美畴”。正如保险学者和行业前辈王和老师（原人保公司副总裁）所言：“养老保险体系的“分层”思维模式与视角，即将“积累”和“支付”进行“分层”管理，保险业在“支付层”具有独特的潜在相对优势，即保险业可以利用网络、服务、技术和资金优势，立足“社区”和“家庭”，以“生命资产负债表”为平台，全面打通“康医养护”，打造一体化和“同心圆”的康养生态圈，推动基于健康管理、医疗服务、长期护理的养老保险“实物”和“半实物”支付能力，打造差异化的服务和竞争能力，同时，运用对冲机制，相对锁定价格，一方面能够开发更具吸引力的“半实物给付”养老保险产品，满足客户的需要，另一方面可以承接社会养老保险的“落地”需求，开辟全新的发展领域，打造新商业模式。”
