解决办法问出来 ——焦点解决短期治疗应用反思（其二）

或许是个人对于后现代主义的偏爱，也或许是焦点解决短期治疗较简单易学。在于服务对象接触时，也尝试将其理念和技巧运用到与服务对象的交谈中。焦点解决短期治疗认为人的问题是社会建构而来，强调案主才是解决问题的专家，这对于“什么都略懂一点”的社工来讲，对社工开展服务的帮助很大。（为行文简约，以下将“焦点解决短期治疗”成为“寻解”）

“寻解”用“有用的问句”引导案主关注现在和未来，了解案主对未来的改变有何期望，这是改变的开始。社工的核心是与案主需求解决问题的方法，而最根本的还是从案主身上去发掘力量、发现优势、寻找例外等。

长者受到的慢性病困扰，首先会想到寻求医疗资源来解决，病了就吃药。当然，长者也知道，保持好良好的心态对健康情况会有积极作用。社工可以发回的作用是什么？慢性病管理的小组怎样实施呢？

1.小组的引出——“对与身体情况相关的情绪上的困扰进行控制”

班杜拉在《自我效能：控制的实施》一书中提到：在管理慢性病过程中，人们不仅必须要减轻或多或少可由个人控制的症状，而且要对医学护理和治疗运用个人控制，对治疗方法的设计施加参与性影响，对建立积极情绪和良好机能有重要作用（Affleck et al.，1987）。因而，在自我管理方案中，人们要学会如何对健康护理有更高的积极性，并学会如何与医务人员打交道，以便是健康收益达到最高理想的程度。

书中还指出：对于患慢性病或得过重病的人来说，保证生活质量要面对的最终要挑战是对与身体情况相关的情绪上的困扰进行控制。参与有意义对活动，是缓解由失望感和无用感所产生的过渡烦恼和体验的好办法。除此之外，一些应对策略指向于情绪状态的管理（Lazarus & Folkman,1984）。这些策略包括对一个人生活状态的较积极再评价、对生活中优先考虑的问题再重新排序、控制引发烦恼的想法、通过认知方式缓解应急、寻求社会支持。

社工就是引导组员在小组内互相支持的基础上，帮助他们发现成功经验、例外情况，解决疾病带来的困扰。以“寻解”的理念和技巧运用到小组的带领中去，提高组员对慢病管理有更高的积极性。社工在助人过程中本身不是专家和不代表权威，它相信当事人才是解决问题的专家，一是要在组员的参考架构内进行良好的目标设定，二是要发组员以例外为基础的解决之道。

2. 围绕三大“黄金定律”

在糖尿病支持小组、高血压支持小组、冠心病支持小组和呵护膝关节小组共四个支持小组中，每个皆是六节。第一节，主要是了解组员受到的困扰、第二节与组员探讨小组的目标设定，第三四五节，是针对运动管理、饮食管理、情绪管理这几方面的成功经验和例外情况，围绕三大“黄金定律”，让组员获得更多经验和信心。第六节是小组的总结和评估。这几个小组基本内容和过程较一致（效果比较好的是冠心病和糖尿病支持小组）。在小组整体的设计上，并没有按照“寻解”的阶段来计划。

小组中对“寻解”的运用，主要是在带领组员分享的过程中体现。由社工负责引导分享，与组员探索改善的方法。每节小组主要是基本分为五个阶段进行：（1）困扰描述阶段；（2）发展出良好的目标设定；（3）探索例外情况；（4）面谈结束前的回馈；（5）评量案主的进步。

第一节会一些测量。如“你目前受到疾病的困扰是多少分、你对自己目前能应对疾病的信心是多少分”之类。第三节第四节和第五节，根据每节相应的主题进行非分享和讨论，与组员探讨例外，用较多的例外问句、“what else”问句，“什么时候觉得更好”“什么人发现变好，他们是怎样发现你的情况变好”之类的问句，让组员重新思考利用身边资源和支持。

例如，糖尿病小组中，有组员表示坚持运动对控制血糖的效果十分明显，但难以坚持。也有组员表示难以控制自己“贪吃”，导致血糖值难以下降。这种情况可以让组员分享有效的经验之外，也需要与组员探讨例外的情况，曾经什么时候，什么情况下可以做到。探讨例外情况相当重要，因为组员会表示，其他组员的经验并不适用于自己的情况。

在这几个支持小组中，还加入一些组员学习和练习的内容，例如运动方面，与组员学习一些健身操，饮食方面，的提前一节收集组员分享“靓汤”做法，下一节让组员在品尝煲好的靓汤时分享饮食方面经验，有助于小组的分享气氛，引发更多分享。

3.情绪困扰是组员慢性病管理中较突出的问题

在引导小组过程中，并非按照固定的流程和问句来运用。曾有一位组员，在小组（L姨）感到自己的心脏病要比其他组员的情况要坏，同时也比其他组员年轻，当她说“这里的人之中，没有人的情况比我还差了。没有办法了！”。此组员当时已“眼湿湿”了。我担心她在小组不仅未能得到支持的同时，反而加剧了她的无力感。当时我的回应也并不好：L姨为自己的病情感到有些担心，哪位有阿姨有没有有相同的经历可以分享下，看看能否帮到她。

此节主题是讨论关于饮食方面的主题，还未轮到关于情绪调节的探讨，但此时，组员出现了情绪上的困扰需要处理，则需要马上应变。然而，组员的回应也却让感到有些担忧，其他组员回应的是不用担忧太多，当自己没病一样就好。对于组员的这些回应，则继续追问是怎样会培养这些心态、怎样做到不用担忧之类。组员L姨那时也没有“想通”，该节小组后，我让她去思考，什么时候自己的担忧、害怕会少一些。而下一节时候，要追问L姨的“观察型任务”完成情况，也需要有耐心的引导。

实际上，只是用某些“寻解”的技巧用于小组带领当中而已（那几个常用的问句以及某些回应技巧）。看到那位在小组中曾经一度十分沮丧的组员L姨，在小组第五节时，她表现得很乐观，很坚强，整个人如释重负，在小组中说：“我觉得我以前的担心都是多余的，大家都有病，都一样可以开开心心，有讲有笑”。其他组员都表示，“能让这些老家伙一起来坐下来聊聊天，学习下怎样调理身体就最好了”。L姨在最后一节第六节结束后，与另一名组员在中心大厅手拉手，显得恋恋不舍地互相鼓励。

在小组中运用“寻解”的手法并不系统，或许说，只是夹杂用了其中的理念和某些技巧，尤其是实在第三、第四、第五节。如关于饮食方面的调理方法上，组员的分享例外情况其实会包括关于如运动、情绪调节方面的话题。当轮到情绪调节方面的主题时，也会牵涉到饮食额运动方面的问题。很可能是，情绪困扰是慢性病管理中的一个核心问题。

从过程和效果来看，糖尿病会比高血压、膝关节炎给长者带来更多的困扰和麻烦。糖尿病小组和高血压小组的组员，是通过社区医院的等级档案来选择相应的名单。共有八名组员较稳定出席，他们来自不同的社区，甚至有些是在远离户籍地居住的，也每次坚持做半小时的车来参加小组。

4.营造良好的小组气氛很重要

糖尿病和高血压支持的第一节出现异常情况：迟来到的组员看到社工在与先到的组员玩游戏热身，骂了几句神经病便怒气冲冲的走了，他们是期望来听有用的课，而非在“九唔搭八”。高血压支持小组第一节的15名组员中，超过一半第二节便不再来了。原因也是一样，他们是希望听有用的课，也不是在玩游戏，聊没用的天。

出现有组员马上立场的情况，当时心理也挺慌，担心全都走了。于是便让组员对此现象发表看法，其实就是第一节也会与组员讨论的问题：大家换同一种慢病的街坊，来交流和分享，对自己是否有用。所幸的是，剩下的七名组员一直坚持参加所有小组，其中还与组员成为了义工骨干。

由此而看，坚持出席的组员，他们认为参加小组，互相分享经验是有帮助的。此小组的组员之中，没有一个是在小组前已认识社工，这一点更为难得。在小组中与组员建了立良好的关系，组员稳定出席小组。

在小组中，究竟是运用所谓的技巧重要，还是营造良好的小组气氛重要？哪个对促进组员改变会更有帮助？在小组的评估方面，从与组员的访谈回馈中来评估，比让组员填写评估问卷更可信。如果让组员填写问卷，他们有时候“很会做”，表示明白社工要交差，所以一定会打高分的。尽管我强调凭各自的真实感受填写即可，即使填高分，领导看到也不会加我工资，如果填低分，我也不会被减工资。

当然，评估讲“证据”，尤其是不少评估人员十分推崇“前后测”。而实际上，组员口头表述的内容，甚至比填写问卷更真实，长者口头上往往能比手写反馈表有更多和更充分的体会。同时也体会到，组员之间的互动所产生的作用和影响，有时超出社工的预料。

小组最后一节时，一名组员对社工说：很佩服你们社工啊，平日都不会有什么不开心的情绪。我当时回应道：我见到大家也很开心啊，看到大家来到这里开心的分享自己的经验，如此开心，我受感染了，也很开心的。另外一名组员也说，在这里大家中交流经验，说说笑也是很难忘的。小组中，能让组员积极参与，并形成良好的互相支持氛围，并能互相鼓励，这比使用技巧更重要！

5.结语

“寻解”不是万能的，同样有其局限性其理论基础也较薄弱的。也可能正因为它没有较完备的理论支持体系，它反而是相对易学和入手的。并且，其所主张的理念：相信当事人是解决问题的专家，相信当事人有能力，以积极的态度由微小的改变出发，逐步达成改变的期望，体现社会工作助人服务理念。

社工本身尚未体验过慢性病带来的各种体验，也不是专业医务人员，怎样管理慢性病，社工不可能是专家，实际上，广州市疾控中心的专家表示社工更应该多一点组织健康管理小组，能大大减轻医护人员的压力，在外国也有很多社工组织开展健康管理小组，引导学习慢性病管理知识，互相学习更好自我管理慢性病的方法，提高对慢性病管理的信心。从个人的实务经验来看，运用”寻解”方法，挖掘（长者）组员自身的能力，可帮助长者提高管理慢性病（或健康）的能力和信心。

（全文完）

参考文献：

1. [美] Bandura 《自我效能：控制的实施》

2. 游达裕、朱志强等 《寻解新趋势》