47 强迫及相关障碍 学习笔记

一、概述

1、ICD-11、DSM-V强迫相关障碍属于独立疾病分类，包括强迫症、躯体变形障碍、囤积障碍、拔毛障碍、皮肤搔抓障碍、嗅觉牵连障碍；

2、共同临床特征：具有持续性、闯入性、非己所欲的强迫性思维、先占观念和反复的强迫行为；

3、具有类似的病理生理基础和治疗手段。

二、强迫症Obsessive-compulsive Disorder

1、基本特征：反复出现的来源于自我的强迫观念和强迫行为；

2、多数患者认为没必要或异常，是违反自己意愿的，无法摆脱（强迫反强迫）；

3、病程迁延、易慢性化、致残率（自残）较高；

4、男女患病率相同，终生患病率0.8-3.0%；

5、与其他精神疾病有较高的共病率，共病率56-83%。

6、病因与发病机制：

（1）遗传：明显家族聚集性，同卵双生子共病率65-85%；

（2）神经生物学：皮质-纹状体-丘脑-皮质环路发生病变是强迫症发生的神经解剖基础、谷氨酸系统；

（3）神经生化：5-HT、DA、谷氨酸、GABA神经元功能异常；

（4）心理社会因素：心理素质、负性情绪、生活事件、家庭因素；

（5）心理学解释：精神动力学、行为主义、认知理论、家庭治疗理论。

7、临床表现

（1）强迫观念：强迫思维、强迫性穷思竭虑、强迫怀疑、强迫联想、强迫回忆、强迫意向；

（2）强迫动作和行为：强迫检查、强迫洗涤（洗衣、洗澡、洗手等）、强迫计数、强迫性仪式动作、强迫询问；

（3）回避行为：回避诱发强迫思维或行为的人、地点或食物，以减轻焦虑（如怕脏而减少出门）；

（4）其他：焦虑、抑郁、不良人际关系。

8、诊断

（1）诊断要点：必须在连续2周中的多数时间存在强迫观念或强迫动作，或两周并存，这些症状引起痛苦或妨碍活动；

（2）特点：必须被看做是患者自己的思维或活动；必须至少有一种思维或动作仍在被患者徒劳地加以抵制；实施动作的想法本身应该是令人不愉快的；想法、表象或冲动必须是令人不快地一再出现。

9、鉴别诊断：精神分裂症、抑郁障碍、恐惧症、脑器质性精神障碍（基底核）；

10、治疗（难治性强）：

（1）药物治疗：急性期治疗至少12周，起效3-6个月；巩固期与维持期治疗1-2年（保守时间，疾病一般是慢性或终身性的），用药剂量一般中等偏高；

（2）认知行为治疗：暴露和反应预防，整合性治疗，正念等；

（3）物理治疗：TMS、MECT、DBS、VNS

11、病程预后

（1）10%起病10-15岁，75%发病早于30岁；

（2）多数患者初期对疾病认识不足，致使就诊年龄超过发病年龄5-10年；

（3）病状呈波动性，应激或情绪不良时加重；

（4）预后良好指标：人格较健全、发病有一定诱因、社会功能保持完好、病程发作性、病程短。

三、躯体变形障碍BDD Body Dysmorphic Disorder

1、定义：身体外部并无缺陷或仅有轻微缺陷，但患者认为自己存在缺陷或过分夸大其轻微缺陷，觉得自己丑陋不堪或令人厌恶，并引起他人关注，为此感到痛苦；

2、美国BDD时点患病率2.4%，男女患病比例大致相等；

3、多数18岁前起病，常见起病年龄12-13岁；

4、共病率高，与抑郁共病率90%，与焦虑障碍共病70%，与精神病性障碍共病30%；

5、病因和发病机制

（1）病因未明；

（2）可能为生物、心理、社会文化多重因素作用；

（3）某些患者可能存在脑内5-HT功能异常；

（4）对于外表过于注重、童年遭受讥讽、嘲笑或虐待可能为BDD危险因素；

（5）采用置换的心理防御机制。

6、临床表现

（1）典型症状：总认为自己外形有缺陷或丑陋；

（2）涉及部位：鼻子、耳朵、口、乳房、臀部、阴茎等常见，也可涉及其他部位；

（3）通常存在不对称、过大过小、不成比例、头发稀疏、痤疮、皱纹、疤痕、血管纹理、面色或不够强壮等；

（4）感到自己缺陷受人注意、谈论或讥笑，但他人看起来外表正常或相对正常；

（5）回避社交、辍学、花大量时间用于检查、修饰或掩饰自己的缺陷；

（6）具有高自杀率，尤其伴有抑郁症状。

7、鉴别诊断

（1）正常外表关注；

（2）广泛性焦虑障碍；

（3）社交焦虑障碍；

（4）神经性厌食症。

8、治疗

（1）通常比较困难，患者治疗动机不足，不认为是心理问题，需要启发患者治疗动机；

（2）有研究标明SSRi类有效；

（3）增效剂：氯米帕明、丁螺环酮、碳酸锂、哌甲酯、抗精神病药物；

（4）心理治疗：行为治疗、ERP。

四、其他强迫相关障碍

1、囤积障碍

（1）诊断要点：过分积攒物品，不管实际价值；过度收集或难以丢弃物品，导致生活环境凌乱不堪、居住不便等；弃物困难，丢弃非常痛苦；引起患者明显痛苦，损害个人、家庭、社交、教育、职业等重要社会功能。

（2）病程病因：病程长，治疗困难，起病青少年时期，囤积行为的发生很大程度上和心理创伤有关；

（3）治疗：对强迫症有效的心理治疗对此收效甚微，SSRi类有效。

2、拔毛障碍

（1）诊断要点：反复拔除自己的毛发而导致毛发缺失，反复试图减少和停止拔毛；症状引起患者明显痛苦，损害个人、家庭、社交、教育、职业等更重要社会功能。

（2）共病：强迫症、焦虑障碍、抑郁障碍、进食障碍、抽动秽语综合征、人格障碍；

（3）治疗：认知行为治疗、药物治疗。

3、皮肤搔抓障碍

（1）诊断要点：频繁搔抓皮肤，导致皮肤病变或损害，反复试图减少和停止搔抓行为，症状引起患者的痛苦，损害社交、职业等重要社会功能；

（2）评估：全面躯体评估很重要，包括病理检查和细菌培养，目的是为了评估是否存在皮肤病或传染病，同时评估抓伤程度；

（3）治疗：认知行为治疗、药物治疗。

4、嗅觉牵涉障碍

（1）诊断要点：持续认为身体存在臭味或其他令人不快的气味的先占观念为特征，这些在他人看来微不足道或别人不太关注；

（2）男性居多，先占观念包括坚信别人会注意、评价、议论，有时达到妄想的程度；

（3）诊断取决于是否有证据证实患者所述的臭味，往往需要结合加入其他体检医生的意见综合判断；

（4）鉴别：躯体疾病导致的刺激性气味、颞叶癫痫（幻嗅）、海马部位的肿瘤。