《思考中医》之思索（25）阳明病提纲
《思考中医》之思索（25）
阳明病提纲
黄岐之
二、阳明病提纲
“我们先看阳明篇的第一条，即179条：“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也：少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。”这一条我们可以从四个方面来进行讨论。”
三个阳明是指阳明病邪来自三个不同的阳经。
1、总义
（1）阳明病的不同路径
“这一条讲到三个阳明，即太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明，也就是说至少有三个途径能导致阳明病，而这里提到的三个途径都只局限在三阳里。在三阳篇里，太阳为表，阳明为里，少阳为半表半里，三阳的病发展到阳明，从病势上、从病位上、从病情上，好像都有加重的趋势。所以，张仲景在这里提出这样三个途径，在一定意义上是希望我们能及早阻断这些路径。三个路径阻断了，便不会有脾约、胃家实、大便难的发生。”
脾约、胃家实、大便难为三个阴明的病情。
“阳明病除了上面三个途径，还会不会有其他的途径？比如说除了太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明，还会不会有太阴阳明，少阴阳明，厥阴阳明？这个问题需要我们共同来思考。从张仲景所给出的线索，好像应该（还）有这三个阳明。比如太阴篇278条的“至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。前人云：实则阳明，虚则太阴。因此，这一条实际是太阴转出阳明，亦即太阴阳明的典型例子。另外，少阴篇的三急下证，即320条，321条，322条，是否可以看作是少阴阳明？厥阴篇374条用小承气汤，是否可以看作是厥阴阳明？”
六经病解释有贯解、分解和附解之分。六经病即人体疾病，以邪传六经而犯正气（本气）为病。《医理其传》曰，“惟仲景一人，明得阴阳这点真机，指出三阴三阳界限，提纲挈领，开创渡世法门，为群生司命之主。后代注家，专在病形上论三阴三阳，固是，究未领悟气机，指出所以然之故，以致后学无从下手，虽记得三阳三阴，而终莫明其妙也。”如此不难领会，“除了太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明，还会不会有太阴阳明，少阴阳明，厥阴阳明？”
“三阳导致阳明，好像病情加重了，三阴转出阳明呢？这就形成了完全不同的问题。”阳为表，阴为里，病邪出里，是病愈之象。
（2）对下法的现代思考
“前面我们谈过阳明这一经很重要，为什么重要呢？它既是载宝的地方，水谷在这里；也是藏污纳垢的地方，大便也在这里。阳明是精华与污秽同在的地方。鱼龙混杂。有正有邪，正邪同居。”
中医之正邪是相对的，有利于真气形成的为正气，损伤真气的为邪气。真气是人身的本源，决生死。阳明经是胃肠之处，后天之气形成之地，吐故纳新，精华与污秽同在，精华用则为宝，污秽泄则为顺。
“从现代的角度看，这个宝秽同处，正邪同居，也可以有许多的方面。比如人体有很多的细菌，这个细菌用重量来衡量有1千多克，用体积来衡量相当于肝脏的大小。那么这些细菌主要居住在哪里呢？就在阳明这个系统里。这些细菌有部分是致病菌，一俟条件成熟，它就会为非作歹。而有些却是身体的有益菌群，机体的部分必须物质，如维生素族，就是由这些菌群来合成生产。此外，有益菌群对致病菌群还具有拮抗作用。现在很多人对细菌的常识不了解，以为凡是细菌对于身体都有害无益，都应该统统地消灭。因此，把细菌当作了所有导致机体不健康因素的罪魁祸首从而也就把抗生素当作了维系机体健康的头号法宝。”这是现代人类的“一个最大的失误”。
“那么，如何让上述这个宝，上述这个正对机体发挥最大的作用？如何使上述这个秽、上述这个邪的有害影响降低到最低的程度？关键就要看阳明这个系统的功能。而阳明的功能主要体现在一个通降上。我们从很直观的角度看这个通降，通降就体现在对肠道内容物、对粪便的排泄上。因此，保持大便通畅，对于维系机体健康是一个非常重要的方面。”
“阳明这个通降的特性，使我们很容易的想到，毛病要是在阳明这个系统里，就可以通过清扫的方法，很容易地把它祛除掉。所谓清扫就是下法，就是三承气所包含的治法。疾病只要在阳明这个系统里，都有可能用上面的方法来“一泻了之”。因此，下法的前提是它必须在阳明这个系统里，必须形成阳明的局面，必须有阳明病的格局。如果没有这样的局面，没有形成这样的格局，你也使用这个治法，那就叫做“妄下”。“妄下”就会出问题。”
伤寒之论，不仅论病因、病位、病证，而且论治方与治法。“下法”就是以阳明病为主的治法。
“上面这个前提非常重要，如果疾病不在阳明这个系统里，在其他的地方，我们可不可以通过一定的方法把它引导到阳明这个系统里来？我们可不可以通过一定的方法来帮助形成阳明这个格局？然后再一泻了之。我想从理论上应该完全可能。而且不少的古代医家，像张子和这样的医家已经在这方面做了大量的探索和实践。”
不是阳明病能否用“下法”？一泻了之。这是一个医理与技能结合，属中医尖端的医学问题。前人有创新，后人如何去发展？
“先师用大量的陈皮、白芷、玉竹、大枣治疗血气胸，服药以后出现大量泻下，泻后胸腔的血气很快吸收。泻一泻肚，胸腔的血气就没有了。…。在这里先师为什么不用大小承气汤来泻下？而要用这些平常都不会引起泻下作用的药物来泻下？肺的问题，胸腔的问题，可以通过肺与大肠的这个表里关系直接转送到大肠，然后排泄出去。那么，其他地方的病是不是也可通过经络之间的互相联系，通过一个中转，也转送到大肠里，也转移到阳明里，然后排泄出去呢？如果这样的路子可行，那么很多疑难病症就有了解决的办法。”
经络是联系人体各部分，维持人体整体功能的。人体各部分气血是相通的，从理论上来说，病体的维护与医治可以通过气血来实现。肠道排泄祛邪具有直接、大量、简便等特点。
2、脾约
脾约指太阳阳明，“胃热肠燥津伤而致的便秘。”有的则释为胃热津伤，脾之功能为胃热所约，致不能为胃行其津液，故致肠燥便秘者，是为脾约。”“脾约的表现是肠中燥，便硬结，…。”
“问题是这个肠燥便秘为什么要叫脾约？而且为什么要太阳阳明才叫脾约？其实这个问题既复杂又简单，说它复杂是一千多年没能得出一个令人信服的说法，说它简单确实简单，你只要把它放进燥湿里去考虑，就很容易地解决了。”“…，就脾胃而言，脾属湿，胃属燥。约是什么意思呢？约就是约束的意思。脾约就等于把湿约束起来了，脾湿一约，胃燥自然就显现，自然就有肠燥便秘的现象。”
“为什么叫太阳阳明？因为小便由膀胱所主，由太阳所主。由小便数（频繁）所导致的这个阳明，那当然就可以叫做太阳阳明。”“可正常情况下土克水，土约水，现在土的自身功能受约制了，那当然就不能制水，那当然就会小便数。所以，太阳阳明就与脾约很有关联。”
“另外，除了小便数大便因硬的情况外，临床上还可以见到汗出过多大便亦硬的情况。汗为腠理所司，亦为太阳所主。汗出过多所致的胃中干燥大便硬，是不是也可以叫做太阳阳明？是不是也可以按照脾约的方法去治疗？”
汗出皮肤，皮肤是肺之体。“汗出过多大便亦硬的情况”，可以叫“太阴阳明”否？
3、正阳阳明
（1）历代医家之释
“ “外邪入里，直犯阳明而形成，叫做正阳阳明”；尤在泾则以“邪热入胃，糟粕内结，阳明自病”为正阳阳明；有以阳明本燥，故阳明病燥结者，是其本气之病，故谓正阳阳明，如张锡驹即本此；有以不兼太阳、少阳的阳明病为正阳阳明，如汪琥即持此观点。
正阳阳明病是与太阳、少阳无关的阳明病。
（2）正阳本义
“正阳这个词在《伤寒论》中没有单独使用，它只是与阳明搭配而成“正阳阳明”。正阳是否就是指太阳、少阳之外的阳明？或者正阳这个词还有其他的含义？这个问题上述的这些释义似乎都没有提出来。”“我们认为正阳不见得就是指阳明，或者说正宗的阳明就叫正阳。”“夏气是什么呢？就是火热之气。火热之气最容易施于阳明而导致阳明病，因为火热之性炎上，正好与阳明主降的性用相反，…。”“火施阳明是导致阳明病最常见的一个原因。火热也就是正阳之气，由火施阳明所致的阳明病，当然就可以叫做正阳阳明。”“因此，正阳阳明是有所指的，并非不兼太阳、少阳就是正阳阳明。”
古人对中医的概念领会是有不同的，原因何在？我想，就六经病证升划分，是以六经为纲，确定病位及病性，如何治？需考虑邪入何经，邪去何经等。也就是何经的真气弱是关注你要点。正阳阳明是病在阳明，如果与其它五经相关，还需治它经。
（3）胃家实
“正阳阳明又叫做胃家实，…。”
①胃
““六经为川，肠胃为海。”六经与胃之间的关系，就是川与海的关系。…，川海之间的这样一种关系，证明了六经与肠胃是相通的。六经的疾病便可以通过适当的方式引聚到肠胃中来，然后泻之使出。下法为什么能够祛治百病呢？道理就在这里。”“六经网络全身，无处不到，所以，就可以通过上面的关系把全身的疾病，甚至是很严重的疾病引聚到肠胃中来，引聚到海里来，然后清除掉。”
“《治癌秘方》（孙秉严）。这部书是他34年治癌经验的写照。所谓“治癌秘方”，这个“秘方”归纳起来就是一个下法，当然是各种不同的下法。”““六经为川，肠胃为海”的这样一个关系里去思考，理论上的问题就会很容易地得到解决。困难就在我们怎么形成一个阳明的局面，在没有形成阳明这个局面的时候就轻易地使用下法，决定是会利少弊多，甚至是有害无益。这是使用下法必须注意的一个问题。也就是说下法必须有它的指征。邪在少阴，你怎么把它引到阳明来？邪在厥阴，你怎么把它引到阳明来？引到什么程度才算是形成阳明的局面。这些都应该有具体指标，这些就牵涉到很具体的技术问题。”
②胃家
“正阳阳明它不讲胃实，而讲胃家实，胃家有什么意义呢？”
“张仲景在这里用“胃家”，很显然，除胃以外肯定还有其他的因素，还在其他的成员。否则不能称胃家。所以，阳明病的胃家实除胃以外，起码还包括肠。否则，对“胃中必有燥屎五六枚”这样的条文就没有办法理解，…。”
③实
“胃家实，什么是“实”？实在这里有两义。”“疾病发展到阳明阶段，邪气很盛，正气未虚，所以，胃家实应该是指邪气盛实的意思。…。实还有满的意思，还有充的意思，还有与虚相对的意思，合起来就是充实。”
“第一义是邪气盛，邪气盛它是从因的角度去谈，如果我们从因的角度去看这个胃家实，那显然就不符合了。…因为在六经的提纲条文里，它都是谈证，都是从果上去谈，…。胃家实若作第一义的邪气盛解，显然有悖逻辑。它应该还是言证，应该还是言果。因此从充实来讲，从第二义来讲，似更为确切，更符合逻辑。”
重果不重因是正确的，因为，一因多果可能的，而治方是求果的复原。
“五藏是藏精气而不泻，所以，只能满不能实；六府是传化物而不藏，它主要起传导的作用，所以，只能实不能满。六府实而不满为常，胃为六府之主，这里讲的“胃家实”似与《素问·五藏别论》讲的六府实相符合。相符合就应该是正常，为什么179条以及下面的阳明病机条文反而以“实”为病呢？这里妙就妙在张仲景用了一个“家”字。”
“家的意义我们前面讲过，至少要两个以上才能称为家，所以，这里用胃家，显然就不单单是胃，起码包括了肠。胃肠合起来方堪称“家”。因此，“胃家实”就成了肠实胃亦实，这就根本打破了《素问·五藏别论》“胃实则肠虚，肠实则胃虚”这样一种“更实更虚”的正常生理格局。正常生理格局打破了，那当然就是疾病的状态。”“有家则病，以胃肠皆实也。无家则不病，无家则为常，以胃实则肠虚也。”
④病机格式化
“这里正阳阳明讲胃家实，下面180条的病机条文也讲胃家实，这就说明了阳明病机的一个着眼点就在这个“胃家实”上。就像五藏病机中的心病机要着眼于“痛痒”一样，六经病机中的阳明病机就着眼于“胃家实”。胃家实是果，前面的正阳，也就是火热是因，而阳明是机。因、机、果这三者既有联系，又有不同的重点，既要将三者打成一片，又不容混淆。如果我们将这条公认的阳明病提纲条文进行病机格式化，可以写成“诸胃家实，皆属于阳明”。”
4、少阳阳明
（1）三阳治法
““少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。”在少阳阳明的这样一个前提下，提出了发汗、利小便，这就说明发汗、利小便与少阳阳明的产生是有关联的。为什么发汗、利小便会导致胃中燥、烦、实？会导致少阳阳明的大便难？很显然，发汗、利小便这样的治疗方法对于少阳病并不适宜。这就促使我们去了解和思考三阳病在治疗上的差异。”
①太阳病治法
“太阳病的治疗方法主要是发汗和利小便，另外还有吐法。发汗主要针对太阳经证、表证，也就是《素问·阴阳应象大论》讲的“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”的治法。代表方是麻黄汤，桂枝汤。利小便主要针对太阳府证，利小便是通阳的一个好方法。即如叶天士说：“通阳不在温，而在利小便。”所以，利小便不仅是“引而竭之”之法，也包括了“汗而发之”之法。另外，吐法也是太阳病的治疗方法之一，以病位而言，太阳病的病位不但在表在外，在高在上也是很重要的一个方面。如上论所云：“其高者，因而越之。”吐法便是这样一个“越法”。它的代表方是太阳篇的瓜蒂散。
总起来说，太阳病的治法或汗、或利小便、或吐，都是开放的方法，这与太阳主开的特性非常相应。”
②阳明病治法
“阳明病的治法历来都以清下二法概之，清法主要指白虎所赅之法，若细分起来，清法还应包括栀子豉汤法、猪苓汤法。下法前人今人都以三承气汤为代表，但若按仲景本人的说法，下法是有严格区分的。何为下剂？三承气汤中，只有大承气汤可称下法，是下法的代表方。而小承气汤仲景不言下只言和，如208条，如209条、如250条。…由上数条条文可知，仲景用小承气汤原不在下而在和，故小承气汤应为和法之代表，而非下法之代表。另外就是调胃承气汤，仲景用该承气汤亦不言下，在该方的方后注云：“温顿服之，以调胃气。”所以，调胃承气汤诚如其方名所言，目的在于调胃，故调胃承气汤是调胃之剂而非下剂。”
“综观上述三方，三方都言承气，承什么气呢？当然是承胃家之气。胃家之气以通降为顺，因此三方都有通降的功能。只是这个通降的度不同，就导致了在治法的称谓上的不同。通降在调胃承气汤这个度上，它的功用是调胃气；通降在小承气汤这个度上，它的功用是和胃气；而通降到大承气汤这个度上，就变成下剂、攻剂了。所以，承气的程度、通降的程度不同，它的功用以及治法的称谓也就完全不同。因此，把握好上述这个度就成为一个很关键的技术问题。
我们再看三承气汤的方后注，调胃承气汤是“温顿服之，以调胃气”。大承气汤是“分温再服，得下余勿服”。小承气汤是“初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之”。三承气汤中，调胃承气汤既不言下，也不言更衣，只言“调胃气”；大承气汤则直言“得下”；小承汤则言“当更衣（大便）”。
③六府以通为用
“以上我们谈到了太阳的汗法、利法、吐法以及阳明的下法、和法、调法、清法，在这些治法中，汗法是疏通腠理玄府，利法是开通气化，疏利膀胱，吐法是宣通上焦，下法、和法、调法都着眼于胃家的通降。上述的这些治法虽异，但都没有离开一个“通”字，可以说以上诸法就是围绕一个“通”字而展开的。“通”字法其实就是六府的正治法，因为六府以通为用，只有恢复了六府的通用，其传化物而不藏的功能方得以实现。因此，太阳阳明的治法实际上就是通法，就是针对六府的治法。”
④少阳不主通利
“在“少阳阳明”的开首，我们谈到了以汗、利小便的治疗方法并不适宜少阳病的问题，现在再翻开少阳篇，看看少阳篇的内容，就会发现少阳病不但不能用发汗、利小便的方法，也不能用吐下的方法。汗、吐、下、利都是通法，太阳、阳明皆以用之，因为六府以通为用。为什么到了少阳这一府却要禁用这些“通”法？难道少阳就不要以通为用吗？少阳主枢机，于六府属胆。利胆的提法对不对？胆除了六府这个属性外，还有另外一个特殊的属性，这个属性在《素问·五藏别论》中有特别的交代：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之府。”府本来是泻而不藏的，既然是泻而不藏，那当然就要以通为用。试想如果六府不通，它怎么能够做到泻而不藏呢？所以，通法当然就是六府的正治法。现在胆的另外一个属性告诉我们，它是藏而不泻。府本应泻而不藏，藏本应藏而不泻，现在反过来了，府也变成藏而不泻。府行藏性，你说奇不奇？当然稀奇！所以就叫做“奇恒之府”。既然是藏而不泻，那当然就不能再用“通”法，所以，适用于六府的这些汗、吐、下、利诸法都不能用于少阳病的治疗。如果误用，
