《心理治疗如何改变人》02
第三章 健康心理和病理心理
精神分析学说，尤其受到主体间性、比昂思想和身心医学流派、神经科学的理论
临床和动态的观念
神经生理过程虽然不能说是心理功能的全部，但却是心理功能的基础。
人类拥有必要的神经系统工具，可以发展内心的能力，以应对这些痛苦的情境，并将其转化为成长与发展的推动力。
心理病理学针对的正是这种侵入性的、令人难以招架的痛苦，这种痛苦超过了个体的应对和转化能力。
是将生理上的情绪紧张转化到心理层面时遭遇了阻滞而产生的结果，个体无法从中获得意义从而减轻痛苦。
我们并不是因为这些事件而受到伤害，伤害我们的是这些事件在我们身上激发的东西，以及我们没有能力在心理层面上处理这些事件、无法为其赋予意义所带来的影响。
症状是主体无意识地产生的一种建构，是一次疗愈的尝试、一种妥协。
需要先读懂个体独有的故事。
我们必须接受无力感、对他人的需要和对失去他人的恐惧，同时也要接受性别差异和代际差异。
无法将这些问题清楚定位，也无法将其融入自己的知识体系，这让他产生了一种无以言表的紧张感，对这种紧张感，他一开始也只能用父母不赞同的攻击性反应来应对。
这种解释只对孩子的智力发挥作用，而孩子的智力正被情绪和身份认同的迷雾笼罩，
为他提供一个安全的环境，让他感觉到被接受和被爱，症状就会自行消失。
症状是在与他人的关系中发展出来的。它是在有害关系中进行自我定位的一种方式，在病态关系中无法用言语表述的痛苦会通过行为和态度表达。
症状是给他人传递的信息，而这位他者被主体认为是使他遭受折磨的根源。
我们不能仅根据这些外部标准，过快地针对痛苦的性质得出结论。首先是要考虑到痛苦的本质和个体的防御方式，将外部标准与特殊性相结合。
人类主体不能被简化为基于症状描述而做出的诊断。
某个心理障碍不会影响到整个人格
在精神分析取向心理治疗的视角下，诊断是次要的。虽然心理治疗师也会将其纳入考量，但他更关注的是个体应对内心世界的方法、调节情绪的方式、主要焦虑的性质以及心理加工方式。
更看重的是个体独特的心理功能
关于精神分析学的几个定义
改变需要通过感觉、情绪、思想和行为的整合才能发生。这种整合需要心灵能够开展隐性心理工作，首先要将情绪——源于感知和感觉的生理现象转化为心理表现，即意象和思想，这个转化过程被称作“表征活动”。由此产生的意象和思想被称为“心理表征”。这些既可能是有意识的，也可能是无意识的。
情感与思想可以同时平行存在，不参与任何表征活动。不掺杂任何情感的思想是可以被识别的，因为它依附于逻辑和具体行为，与想象没有任何联系。当思想呈现出这些特征时，我们称之为“操作性思维”。
对于心理工作的第二阶段，即为情绪经验赋予意义的过程而言，表征活动必不可少。这就是所谓的“心理加工活动”。在这里，心理表征通过类比或比较自发地相互串联，形成联想链。
表征活动和心理加工活动相结合后有时被称作“心理化”。
发现自己是一个独立的、独特的个体，不得不接受缺失和空虚的现实，不得不承认自己的无力感和对他者的需要，以及性别差异与代际的差异。
象征化的成功，需要孩子对这些难以理解和整合的现实在他内心引发的所有情绪进行心理工作。
么对这些现实进行逻辑性和知识性的解释对孩子来说都是徒劳无功的。心理工作要靠他自己去做，如果想要助他一臂之力，最好的办法就是帮助他将自己的感受用语言描述出来。
健康心理的功能[3]
这些形形色色的感觉，无论是否被感知，都是情绪的胚胎，是情绪的“原型”（先于情绪形成），比昂称之为“β元素”。
我们必须将这些β元素进行转化，使之可以被用来对这种不适感进行思考。这种转化是在无意识中隐性发生的，主要由“白日梦”构成，产生的意象多为视觉形式，但也可以是触觉、味觉或听觉的形式。这些被比昂称为“α元素”的意象，从心理上对这些感官刺激进行翻译。
我们必须在一段时间内容忍不确定性和怀疑的感觉，接受自己不能立刻参透一切的事实。我们也不应该故步自封，固守着先入为主的意义，而是应该对可能出现的其他意义保持开放的心态。
如果我们能够静静地以旁观者的姿态看待脑海中浮现的一切，那么在庞杂纷乱的事件中就会出现一个亮点且蕴含重要意义，这将引领我们朝着某个方向进行思考。换句话说，心灵必须能够容忍在充满不确定性的时刻和思维清晰的时刻之间徘徊，并让自己有能力暂时搁置这些清晰的思想，专注于脑海中浮现的东西。
神经科学的贡献
图3-1从感官刺激一直到有意识的思维发展需要经历的各个阶段 感觉刺激先在大脑皮层的感觉区域被感知和解码（在此可以与比昂理论中的β元素进行比较）。随后，一个信号传输到负责产生情绪的区域，杏仁核负责初级的情绪（如恐惧、喜悦、吸引、悲伤、愤怒等），前额叶皮层的腹侧负责习得的情绪（如羞耻、内疚、希望等）。这些区域将神经冲动同时传导至下丘脑，从而触发与情绪有关的内脏的生理反应（肾上腺素分泌、心率加快或减慢等），并传导至负责情绪生理表达的区域，即脑干（流泪、颌骨收紧、瞳孔扩大、皮肤发红、皱眉等）。
达马西奥（1994）坚持认为，情绪是一种无意识的、反射活动触发的神经生理现象，我们对此没有任何控制力。但意象和思维是一种有意识和（或）无意识的心理现象，情绪被触发之后，意象和思维就会发挥作用，将情绪转化为“可思考的”。
情感是指对情绪产生了意识。要产生有意识的思维，首先要对情绪产生意识，并要在必要的时间内容纳这种情感，使之渗透到思维过程中。这就要求我们在一段时期内能够容忍不舒适和不确定感。当思想出现时，我们就可以进行联想和观察，以便围绕情绪展开思考，赋予其一定的意义，从而对它施加一定的影响力。正是意识的意识使反思性思考成为可能，我们才可以进行内省。
把主体间性视为自我发展的决定性因素的理论
理解为何个体在自我意识层面会表现出如此大的差异，而这种自我意识的发展程度或多或少取决于早年经验。
心身医学的理念
从精神分析的角度来看，任何超出个人代谢能力的事件都被认为是创伤性的。因此，重要的不是事件本身的客观性，而是事件对人的主观含义。
心理治疗中的改变
如果来访者经常不厌其烦地重复讨论相同的主题，似乎必须对自己的某些方面不断地重新审视，每一次探讨时角度都会略有不同，我们大可不必对此感到讶异，因为只有这样，我们才能从各个层面全方位地进行探索，才能细化、完善自己的观点和体会。
治疗过程中发生的事与治疗开始时所预设的目标同样重要，甚至更为重要，因为这个过程让来访者看待困难的方式发生了改变，从而让来访者调整自己最初的目标。
通常情况下，在心理治疗伊始，即使来访者已经产生了有意识地去做正确的事情来减少痛苦的意志，但还未做出要改变的感性决定。
帮助来访者对自己的情况有一个比较清晰的认识，这样才能真正地做出改变的选择。
在某一时刻会出现一个扳机点，即突然的意识觉醒：人突然间“看清”了自己的处境，“知道”自己必须要怎么做才能改变。
突如其来的觉悟源于在隐性层面发生的内在重组。
改变的动机和改变的决定是两回事。心理治疗师的艺术是倾听一切可能阻碍或推迟这一决定的事件，并帮助来访者对这些事件更加关注。
必须记住，改变或不改变的决定权属于来访者，且只属于他一个人。
在改变的过程中，有一些因素是心理治疗师和来访者无法全然控制的。
在不限时长且以个人的成长和拓宽其意识疆域为目标的治疗中，主要的治疗手段是在来访者与心理治疗师之间建立和完善关系。情感层面上的改变，只有借助于高质量的情感和关系经验才能发生。
一种建立互相尊重的、尊重自己和对方边界的关系的方法。
对心理治疗师的情感和关系能力逐步内化。这样，来访者在经历这段关系时，同时会习得一种新的处理情绪和人际关系的方式。我们可以称之为一个“印刻”（imprinting）的过程，心理治疗师在这个过程中作为一个认同模型而存在。
心理治疗中的所有疗法都以某种方式促进了情感和认知的整合，这意味着新的神经回路得以建立。
右脑的神经连接发生了重组。这种性质的改变不会仅仅来自有意识的思维，也不仅仅是因为对痛苦的根源有了认识或对原先无意识的问题有了觉知。这可能是这三个因素协同作用的结果。
解释中提到的既往经验与来访者当下的情绪状态相一致，且相比其童年时期获得的回应，心理治疗师给予了更加与他的情绪状态相调谐的回应，这种解释就会带来显性知识的改变，这就是情感和认知整合的结果。
对于创伤最严重的来访者来说，心理治疗的目的不在于帮助他回归主体的地位，而是要确立主体地位。
当孩子成年后，虽然会感受到冲动和欲望，却无法识别这些冲动和欲望是否属于他自己。他无法确定自己的品位和兴趣；他不断地怀疑自己的内心，很容易根据别人对他的评价定义自己，即使事实证明这种评价是虚假的。自己的感受与思维之间的鸿沟，让他陷入迷惘，感到不真实。
改变的动力
需要我们放弃从理智上理解自己的困难的唯一意志，停止主动寻找“为什么”和“怎么做”，以接纳的态度倾听自己内心情感的维度。这种倾听意味着必须让情绪得以产生和发展，让情感能够渗透到思维过程之中，让出现的思想按照自己的节奏发展，而不是试图引导或批评它们。换句话说，来访者必须学会跟随自发思想的引领，无论被它引向何方。
他冲动地采取行动来疏解这种不适感，或者用逻辑性的论据来自我辩驳，试图改变，而这只会让他产生更强烈的愧疚感。这种对自身情绪的充耳不闻压制了改变的可能，因为他的情绪和理性思维在内心深处交战，而不是携手实现整合。
当来访者在心理治疗师的帮助下能全然投身到对自己内心世界的不受引领的自由探索时，他就会愈发察觉到自己困难的不同层面。在这种比较开明的认识中，我们等待的扳机点就会出现，意识的觉醒会让人做出冒险去改变的决定，这是改变的第二个动力，也是改变的第一个阶段。改变意味着放弃旧有的行为和思维方式，就像陷入真空。
倾听自己的内心，意味着停止与自己、与痛苦做斗争，接受痛苦的存在及其包含的意义。这是个美丽的悖论：只有当我们真正地接受做自己、当我们不再憎恨自我的某些方面时，我们才能真正改变。
有些人的自我憎恨极度强烈，在心理治疗中，心理治疗师必须花上很长的时间帮助他们克服自我仇恨，接受真实的自己。只有这样，他们才有可能发生改变。
改变中的矛盾心理
害怕改变的另一个原因，是害怕改变带来的后果和需要付出的努力。
需要必要的时间来学习建立更健康的人际关系，创造新的、更令人满足的关系，这些关系会帮助他努力尝试断绝对自己不利的关系。
有时，改变过程带来的意识觉醒会让来访者对一种更深重的痛苦产生觉知，比前来咨询时的主诉更为痛苦。即便承认改变的必要性，要直面这种痛苦也需要勇气。
改变他者的欲望和希望始终存在，且或多或少都是有意识的意志，而这种指责很容易取代自我审视，然而，只有后者才是实现改变的唯一跳板。
愤怒也会滋养出一种怨恨，这会阻碍改变的过程。有些人可能会固执地认为改变对他而言是不可能的，他受到的伤害已经无法弥补。执着于自己的痛苦，要求得到弥补，这种方式其实间接地表达了对他眼中的责任人的责备，同时也是一种逃避哀悼的方法，因为哀悼意味着他必须感受和处理比愤怒和怨恨更令人痛苦的情绪。
改变是一种感性的决定，由直觉驱动：人“感觉到”这是他必须做的事情。
但她遭受的痛苦是真实存在的，她的求助也是真诚的，即使她还不知道自己痛苦的真正原因。
也许吧，但她的态度中有一些东西，一种无法言表的痛苦，让我感觉到还有比她的利益损失更重要的东西。在我看来，她对这种主张的坚持发自肺腑。如果仅仅是物质上的次级获益，我们会更多地感受到她固执地维护自己主张背后的操纵，而事实并非如此。
她更愿意继续留在依靠他人的舒适区中。在有勇气对自己坦诚这一点后，她现在可以准确地定位自己真正的痛苦，也就是说，折磨她的并非失忆，而是一种巨大的孤独感，一种情感需求没有得到回应所带来的痛苦。
痛苦与求变的渴望
只有当一个人的痛苦达到难以忍受的程度时，在冲动的驱使下，他才会求救。一种紧迫感促使他立刻预约治疗。如果心理治疗师及时做出反应，来访者会感到排山倒海的恐惧感迎面袭来将他吞没，就像一开始的紧迫感那样强烈，而等到了咨询的时候，他的痛苦就神奇般地消失了，或者至少突然变得可以忍受，于是他反悔了，没有按时赴约。诸多首次访谈的取消或无缘无故的缺席都是出于这个原因，这揭示了人在面对来势汹涌的痛苦时，在冲动和本能的驱使下，会突然大跨步向前迈进，这种突然的冒进，让他产生一种错觉，以为自己所有的问题都已经迎刃而解。心理治疗师在电话联系时，必须评估来访者的恐慌是源于上述的动态还是真正紧急的情况。
从打完电话到约见的这段时间里，来访者有时间去驯化这种冲动行为带来的后果，去思考自己其实不只是在危机时刻才需要帮助。这时，他会决定是否带着已经经过修正的诉求来赴约；反之，他会取消预约，以后再做决定。
当心理治疗师在电话中发现有真正的紧急情况时，会提出在几小时内见面，但一定要记住，由紧迫感驱使的咨询动机往往只是昙花一现，一旦危机感平息，咨询动机就可能随之消逝。
心理治疗师首先要努力激活个体固有的内在动机。
痛苦对启动改变进程而言至关重要，但这还不够。
心理治疗师如果不再寄望于来访者的自我观察能力，就应当重新自我定位，更多地依靠关系的治愈力，重新激活僵固的自我发展，逐步引领他们开展自我观察。
改变是一个需要放弃受害者立场的过程。
要想摆脱过去带来的痛苦，必须先接受过去业已发生的事情，才能真正对过去未曾得到东西进行哀悼。
当痛苦涉及本该拥有却事与愿违的某种缺失，而痛苦是由第三者（粗心大意或暴力的父亲、缺位或负能量的母亲等）造成时，哀悼的过程似乎不可能实现，求助者可能会愈发要求心理治疗师给予他所未曾获得的东西。这样的期望是不可能实现的，因为新的关系无法抹去也无法修复来访者曾经遭受的真实伤害。
这种固执阻滞了改变过程所需的能量，因为它将人自我封锁在不可能实现的修复诉求中。
从痛苦到寻求帮助
鲁西永（Roussillon，2012）
心理现实中有一部分不在意识层面，缺乏意义，需要被心理化才能融入身份认同，融入主体性。个体会感到弥漫性焦虑或隐约的不适，但由于他无法指出痛苦的真正原因，所以他只能抱怨。
心理上的痛苦是未经思考、不被言述、不被感知、未被反思的东西，因此也是未经消化、未被内化的东西。
痛苦触发了一种心理运行模式，它试图减轻痛苦。首先，为了自我保护，人会通过建立一些机制远离痛苦的情绪或思想，或者他会通过逃避现状或施加对周围人的控制和影响重塑身处的环境。如果这些策略有效，无意识层面就不会引发太多的痛苦，人也能应付自如。
当防御和重塑都失效时，谜一般的痛苦就会被感知为一种缺失，这就迫使人寻找外在于自身的、可以填补这种缺失的东西，使痛苦停止。比如，他幻想着只要离开一份让他觉得不舒心的工作，或者是换个伴侣、搬家、旅行、出走等，就不会再受苦了；他幻想着一份可以解决一切问题的爱情或者一种神奇的药物，一种可以神奇地消除痛苦的疗法。
当痛苦被感知为一种缺失时，就会产生对一个多少有些理想化的他者的呼唤和需要。
在这种理想化的等待中，往往会出现一种想法：心理治疗也许是解决问题的办法。感觉无能为力，深受痛苦折磨，希望心理治疗师替他消除痛苦，而他则无须付出任何努力。
在这种想要解脱的期待中，我们能听到被爱的需要。
这种期待往往以抱怨的形式表露，隐藏着对他人的请求，甚至是要求，来访者还没有意识到，自己也必须对自我下功夫，才能让一切得到改善。
心理治疗的目的是启动来访者的改变进程，减少来访者因缺失、缺陷、内心冲突、不安情绪等造成的困扰。
要做到这一点，来访者必须调动自己，正视痛苦的真正本质，停止逃避。只有真正地领悟了痛苦的根源，痛苦才会减轻，我们才能更好地处理和应对。
