67/74 小自班030 瑞士奶酪模型

11、减少错误的瑞士奶酪模型

是人就会犯错，有人从错误中学习，有人重复犯错，有人犯错后就一蹶不振。瑞士奶酪模型就是从错误中吸收经验的典范。

◆ 知识介绍

虽然我们经常犯错，但仍然缺乏对错误的清晰认知。作者以感情为例，具体分析了错误的分类，造成错误的原因以及造成错误的诱因。

①分类：

a.真正的错误：执行错误的流程时发生的，比如离婚就是错误的时间和错误的人结合；

b.中断：忘记部分流程时发生的错误，比如分手，你忘了如何对待一个人，如果你想起他的好，可以复合；

c.疏忽：虽然流程正确无误，但执行不当。比如表白，流程是对的，但选错了对象或者时间结果一样是失败。

②原因（以追求女生失败为例）

a.缺乏技能训练，比如缺乏搭讪技能；

b.缺乏规则培训，比如见面几次就毛手毛脚；

c.缺乏有关知识，比如情人节给女孩子送什么礼物好；

d.缺乏正确心态，比如我注定就没人爱。

③诱因：

a.跟人员有关，比如又被女神拒绝了；

b.跟技术有关，比如不会玩微信，错过查找在附近的人；

c.跟体制有关，比如分在大机械学院，没有妹子怎么办；

d.跟其他因素有关，比如时机、气候、情绪等。

针对这些错误，詹姆斯 ▪瑞森提出了瑞士奶酪模型（Reason模型、航空事故理论模型）。

主要思想是：组织活动可以分为不同层面，每个层面都有漏洞，当不安全因素行一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面 叠在一起，犹如有孔奶酪叠放在一起，所以被称为瑞士奶酪模型。

如果所犯的错误只穿透奶酪的一层，就不会被注意到或有什么影响。如果这个错误造成的洞穿透多层的防卫机制，就会造成大灾难。

这个模型适用于所有会因为错误造成致命后果的领域。

瑞森的理念核心是将维修差错因素进行分级管理，认为事故的发生是由非安全的组织因素，非安全的监管因素，非安全的预先处理导致的。