郭召良： 强迫症咨询技术ERP要素与实施—想象暴露

ERP的实施包含三个技术要素：想象暴露、现场暴露和仪式行为阻止。随后三篇，我们先分别说明这三个方面的内容，然后再说明实际中它们是如何统一起来实施的。

01.想象暴露

暴露是从想象暴露开始的。这么安排主要有两个原因：

一是患者在想象中暴露，可以增强其对焦虑的忍耐力，在实际的现场暴露中就能承受焦虑，也就能够减少仪式行为的冲动；

二是有些恐怖情境只能在想象中进行，无法实施现场暴露。例如，伤害自己所爱的人，烧坏自己的家。

想象暴露的第一步是编写剧本。

从暴露计划中选择即将暴露的情境，对这个情境进行丰富的编写，形成一个剧本。

想象暴露的剧本应当以患者过去的实际经验为基础。为了让想象剧本更为生动形象，剧本可以先描绘外部自然环境，周围是否有人和在干什么，然后再描述患者本人，患者在干什么，想什么，体验到什么情绪，有什么样的躯体感受等内容。

这些内容只是想象暴露的基础内容，最重要的内容是在此基础上，增加让患者感到更加痛苦或恐惧的材料。也就是说，剧本要让患者担心的事情发生（事实上不会发生），其目的是增强患者的痛苦程度。

在故事描述中列入令人害怕的灾难性后果使患者有机会减少对这些潜在后果的恐惧。

需要注意的是，想象暴露的剧本应当尽量用患者的语言，用患者实际担心发生的内容，不需要用文学性或艺术化的语言，不能用咨询师认为恐惧的后果作为剧本。

例如，我们为前面患者躺在床上出现“自己可能命不长”的想法编制想象暴露的剧本。

晚上10点多了，你该上床睡觉了。你开始做睡觉之前的洗漱工作（暂停）。

当你忙完这一切，躺上床的时候，你看见了床头的闹钟，你看见床头的闹钟了吗？现在是几点？（待患者回答后继续）

你躺在床上，你老公已经早早上床了，现在躺在你旁边，他正在看手机。

你现在不太有睡意，在床上翻了身，你现在是什么睡姿呢？（待回答后继续）然后你又改变了睡姿。

你有许多想法来来去去（暂停），突然一个想法冒出来：“我可能命不长。”

你可以在心里默念这个想法，就像这个想法真正出现在你头脑中一样，当你能够真切地意识到这个想法的时候点头示意我（待患者点头继续）。

现在感受这个想法给你带来的影响，当你想到这个想法的时候，你在想什么？（暂停）

你在想自己真的可能活不长，或许连50岁都活不过去，这时候你的心情是什么？身体有什么反应？（暂停）

你发现心情很沉重，胸部感到非常压抑，有点喘不上气，身体也没力气。你感受到这些了吗？（待患者回答后继续）

现在你把自己陷入其中，心中默念这个想法“我可能命不长”，同时去感受你的心情和躯体反应（暂停）。

现在我们继续想象，想象你担心的事情真的发生了，你真的不到50岁就去世了。想象你在医院的ICU病房里，你知道自己即将告别人世，前来给你送别的有你的丈夫和孩子，还有你80多岁的母亲，他们都泣不成声，母亲尤其悲痛欲绝。你想象到这个情境了？（待患者回答后继续）

请你待在这个情境中，想象他们与你告别的情形，他们都对你说了什么，你都是怎么回应他们的（暂停）。请允许自己陷入这种想法和情境中，不要试图转移你的想象内容。

请你告诉我你现在想到的内容是什么。

请你继续想象这个情境，直到我让你停下来为止。

表6-3　想象暴露记录表

想象暴露的第二步是在咨询室实施暴露。

在剧本编写好以后，咨询师和患者就可以在咨询室中进行想象暴露了。

暴露的时候，由心理咨询师读事先编写好的剧本，患者闭上眼睛听从咨询师的引导想象相应的情境。

为了解患者想象的情形，必要时需要与患者进行手势或者言语的互动。

在咨询师的逐步引导下，随着想象情境的变化，患者的痛苦程度不断上升，咨询师需要及时评估患者的痛苦程度（要求患者口头报告痛苦程度的分值），患者需要允许痛苦程度上升，不采取转移想象、停止想象或者自言自语的暗示等方式降低痛苦程度。

当痛苦程度达到高峰时，就停留在那里等待痛苦程度下降，下降到痛苦程度最高值的一半或以下时就可以停止。

对于评估痛苦程度的变化，咨询师可以让患者每隔30秒报告一次焦虑，也可以在剧本情节的关键点处设置评估点，让患者在那个时点报告焦虑值。

在上面这个想象暴露文本中，我们可以设计这几个评估点：

评估点1——躺在床上辗转反侧；

评估点2——冒出想法并体验到身体反应的时候；

评估点3——想象自己躺在ICU病房中的情境；

评估点4——想象家人逐一告别的情形；

评估点5——结束想象的时候。这里需要说明，患者的痛苦值达到峰值后，就停留在那里，每当分值下降，患者就要主动报告，这些可以不用记录在表格中，我们只记录结束时的分值就可以。

将想象暴露的痛苦程度的变化填写在表6-3中，在这个表中，在暴露情境一项填写暴露的项目，备注一栏则填写暴露过程的总用时和其他情形。

暴露结束后，咨询师需要和患者讨论想象暴露过程中的清单以及患者的感受。讨论过程中心理咨询师要注意两点：

① 患者在没有使用安全行为，忍受焦虑的情况下，焦虑值自然下降，就说明治疗起作用了，用以增强患者对治疗的信心；

② 咨询师需要对患者忍受焦虑的努力给予充分的肯定，适当表扬也是可行的。例如，“你做得很好！”“我真为你感到自豪！”“这次你的焦虑下降得更快了，这就意味着你变得越来越强大了，你的强迫症变得越来越弱小了。”

想象暴露需要重复，以便让患者看到进展。患者在完成某个情境的首次想象暴露之后，应当再进行两三次暴露，让患者看到暴露的进展：焦虑值的峰值变低或者下降更快。咨询师只需要重复原来的暴露程序并记录即可。

想象暴露的第三步是自我实施想象暴露。

仅有咨询室的暴露是远远不够的，患者还需要完成想象暴露的家庭作业。回家后继续进行想象暴露。想象应当每天进行，一周需要完成5~6天的想象暴露作业。关于想象暴露的家庭作业有几点需要了解。

第一，为了方便患者进行想象暴露，咨询师需要对想象暴露进行录音，这个故事的录音应当在3分钟左右。患者自我实施想象暴露时，就不存在咨询师与患者互动的情形，因此在录音时可以省略文本相关的互动内容。

第二，事先录制好的想象暴露录音不可能等待患者的焦虑值下降再停止，因此在录音结束的时候，其焦虑值很可能还没有下降到目标位置。对于固定时间长度的想象暴露来说，采取多次重复的方式更可行。患者需要反复听想象暴露的录音，直到想象暴露中焦虑情绪的峰值下降到原来的一半。通常患者需要重复很多次，通常情况需要1~2小时的时间。

第三，患者自己实施想象暴露时无法记录暴露过程中焦虑值变化的详细信息，只需要记录焦虑的峰值和录音结束时的焦虑值即可（如果录音停止在最焦虑的时候，那么这两个值就是相同的）。每天坚持进行自我想象暴露，并把每天所做的各次想象暴露的焦虑值记录在表6-4中。

表6-4　自我想象暴露记录表

咨询师通过患者自我想象暴露的结果评估想象暴露的进展，解决想象暴露中存在的问题，决定是否继续进行相同的想象暴露，还是安排患者进行现场暴露阶段。