郭召良：惊恐障碍的治疗原理

惊恐障碍可以被分为惊恐发作期和发作期间两类情形。

在惊恐发作期，当患者意识到生理状态改变（如心率、呼吸等变化）时，他们往往会把它解释为危险，视为某种躯体疾病的征兆，害怕自己会发疯等。

这样的认知会激发恐惧情绪并引发相应的生理反应，为了控制这样的局面，患者试图采取某种措施来加以控制，其结果是变得更糟，导致生理状态改变得更加强烈（心率更快，呼吸更加急促）。

这个更为糟糕的局面（即新情境）增强了患者情况失控和处境危险的认知，恐惧情绪更强烈，生理反应更剧烈，最后导致惊恐发作。

我们前面介绍的个案君和，在高速公路上开车时突然出现心跳加快、出汗、发抖和感觉自己要从身体里分离出来，他认为这种感觉很糟糕，想把手从方向盘上拿开，却抓得更紧。他仿佛要被这种感觉击垮，他所有的注意力都集中在如何控制这种感觉上。他把车停留在路边，从车里出来，快速来回走动、蹲下身，尽力控制呼吸，等等。

这些措施都没能缓解糟糕的状态，反而促使症状进一步发展，最终在数分钟内发展为惊恐发作。

在惊恐障碍发作期间，患者主要表现为担忧惊恐再次发作，产生焦虑情绪，可能在焦虑情绪的驱使下，对相关场所回避，不再前往有可能发生惊恐障碍的场所。

个案君和在惊恐障碍的期间，忧心惊恐障碍再次发作，回避曾经发生惊恐障碍的场所或者有可能发生惊恐障碍的场所，不仅如此，他还经常服用抗焦虑药物，用以减少自己的焦虑症状。

惊恐障碍患者的威胁性认知是歪曲的。实际上，惊恐发作并不会造成心力衰竭或心脏停止，不会停止呼吸或窒息，不会昏厥，不会失去平衡，不会走不了路或跌倒，不会发疯，不会失控。

从认知行为疗法的角度，我们需要向患者指出并通过某些方法手段来向患者证明其认知是歪曲的，一旦患者的认知改变，患者的恐惧和焦虑情绪也会相应得到改善。

惊恐发作反应的本质是内感受条件反射，内在生理状态改变与惊恐发作或焦虑形成条件联系。只要出现早期的生理状态改变，如心率加快、手脚颤抖、头晕等惊恐发作的早期症状，便会引发严重的惊恐发作或焦虑情绪反应。

这种条件联系（或条件反射）是把初期的生理状态改变看作是惊恐发作的信号。这些生理状态改变在许多情况下都可能被引发，实际上它也不意味着会导致惊恐发作。

为了让患者认识到这一点，消除原来形成的条件反射（即早期生理状态改变与惊恐发作的条件联系），需要使用条件反射的消退技术。

消退技术是一种消除条件联系的方法。我们在前面介绍了巴甫洛夫的实验，实验过程就是条件反射建立的过程。如果坚持响铃但不给狗喂食，巴甫洛夫发现，响铃时狗分泌的唾液会越来越少，到最后无论如何响铃，狗也不会分泌唾液了。

巴甫洛夫把后面这个过程叫作消退。巴甫洛夫解释说，响铃实际上是食物来临的信号，如果每次响铃时都没有食物，那么响铃就不再有信号的意义。狗也就不再会分泌唾液了。

让我们回到惊恐障碍，患者在初期生理状态改变和惊恐发作之间建立条件反射（或条件联系），他们把初期的生理状态改变视为惊恐发作的信号，但实际上并不是这样的。

为此，我们要像巴甫洛夫那样，让患者多次经历早期的生理状态改变（类似于响铃），但患者去发现惊恐发作实际上并没有发生。经过多次重复，患者意识到早期生理状态改变并不是惊恐发作的信号，也不必然导致惊恐发作。

患者要反复经历或体验生理状态的改变（甚至是惊恐发作的状态），反复暴露于患者恐惧的情境中，因此，我们通常会把这个技术称为“暴露技术”而不是消退技术，主要原因是“暴露”这个词比“消退”更容易被人理解。

为了防止或避免惊恐障碍的发生，患者往往会采取一些措施（行为反应）来避免，正是这些行为反应使得患者的惊恐障碍得以维持，常见的措施包括回避惊恐发作的场所（形成了场所恐惧症），服用抗焦虑药物、饮酒、扶着墙走路，等等。

为了证明患者的威胁性认知是歪曲的，就要求患者放弃这些避免惊恐障碍的行为。这种避免惊恐障碍的行为在认知行为疗法中被称为“安全行为”。

归纳起来，惊恐障碍的治疗策略如下：

① 惊恐障碍的核心是患者的歪曲认知，特别是把惊恐障碍看作是有威胁性的，心理咨询的主要目标就是要向患者证明其认知是歪曲的，并修正这样的认知；

② 把患者置于惊恐发作的情境中，或者主动引发惊恐发作初期甚至惊恐发作症状，阻止患者采取安全行为，患者发现在这样的条件下威胁性认知并没有被验证，威胁性认知才能得以真正的修正。

这个方法被称为“暴露与安全行为阻止”技术。