前言

这个专题整理得可能会有点乱，最后会有一个目录式的页面，供大家检索。

本系列只谈操作～

（相信我，胸外科医生更重要的修为在于术前评估，术后短期和长期管理 —— We are not butchers ！）

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作者：Dr. Santiago Figueroa Almánzar

一般资料：

结节位于S2肺段中间（深处），不排除恶性，但是患者做肺叶切除有一定风险（重度吸烟者, ppoDLCO - 45%, 严重的外周动脉病）

开干～

1.游离斜裂，暴露解剖结构

分离肺裂间组织，暴露下方解剖结构（主要是辨认A6，为了在其上方的缝隙存过，找到打开肺裂的“切入点”）

2.辨认A2动脉，しかし......

左上：在A6上方，深挖，找到切入点；右上：钳子直接穿到后方；左下：切割缝合器打开肺裂；右下：打开肺裂后所见。

但是！在这里没有看到A2！

没有看到A2，是什么情况？

我们继续往下看：

2.分离解剖下方的肺段静脉V2和支气管B2：

左上：打开肺裂后，继续分离一下不要的组织，暴露下方B2；右上：进一步暴露V2静脉；左下：充分分离V2；右下：充分分离B2。接着就是三联操作，处理它们了。

3.那么，动脉怎么办？这里就是该视频的诚意之处了：

回顾一下术前的CT（教怎样看CT片哦）

右下：支配患者S2肺段的动脉是“A2返支”！ 术中所见的A2返支

三联处理：（关注、点赞、分享～）

三联处理：暴露、提起、切割缝合

4.处理段平面

左：切割缝合器处理段平面；右：处理段平面后取出S2所见

视频完毕，但是！

你以为这样就完了？ （找肺段静脉、动脉、支气管、肺段平面，然后断断断......这样的“人话”写来干什么 -_-!!!）

整个视频的重点在于识别A2返支

在“平行宇宙”中，究竟患者的解剖变异如何解析？

你翻解剖书就翻解剖书嘛，什么“平行宇宙”......

“Less Grey’s, More Anatomy! ”

1.我们首先来认识一下关于右S2肺段的解剖：

支气管：对于右上叶来说，一般B1-B2-B3是分开的，有时候B1和B2可以共干(common trunk) 。

左：B1和B2共干；右：B1-B2-B3是分开的

静脉：一般两条，一条是V1，是最上支，由纵隔直接发出，是最前和最上的静脉！第二条是V2+3，这个一般是在肺里头的，然后分出的V2较粗，V3一般较细。

左：在肺实质里头的，较粗的V2和较细的V3；右：最上支，由纵隔直接发出的V1

好了，上重点——A2：

1.我们想要理解的A2，最好和A1、A2、A3一起理解；

2：要辨认出后段的动脉，我们也是要反过来理解它的起源的：

一般来说，叶裂间上行发出前干动脉（truncus anterior），之后再分开S1和S3，  至于S2的动脉（Asc A2）是单独在斜裂后方发出的，一般只有1支，很少没有或者2支（所以，人话中的还不是普通的case）。

A1、A2、A3的关系

在某些患者中，可以出现本来供应S1段的动脉，分出来了供应S2，这就是传说中A2返支（recurrent A2, Rec A2） ！常与支气管伴行。

左（一般情况）：S2的动脉（Asc A2）是单独在斜裂后方发出；右（少数情况）：本来供应S1段的动脉，分出来了供应S2

同样的解剖书Rec. A2对比本视频的Rec. A2：

左：高手教授术中的A2返支（Rec. A2）；右：本视频中的A2返支（钳子勾起之处）

这样应该很清楚什么是Rec. A2了。

好了，我们对比着看，来一次活在“平行时空”的生活：

高手教授VS本视频的分裂肺裂：

左：可见高手教授的标注更加清晰（S2和S6，奇静脉等的标注），重点是正常的案例，最左上已经在分离肺裂的时候看见上升的A2了；右：本视频并没有在这个操作的时候看见上升的A2。

仔细看一下高手教授VS本视频的A2之处：

高手教授VS本视频的A2之处（左：有；右：无）

仔细看一下高手教授VS本视频的V2之处（静脉部分）：

V2之处（左：看到下方的A2；右：无下方的A2）

处理Rec A2，余后动作大致相同。

我们再来看看其他对比，加深理解：

高手教授VS肺段切除术说人话-右S2（肺隔离症）的Case1的正常上升A2：

很好的对比，右侧是切断静脉后，下方的A2（钳子挑起处），和左边的图是对应的（Asc.A2在V2 a+b下方）。

题外话，

对于需要切除尖段+后段（S1+S2），必须要充分辨认出A3（前段动脉）！

左：对于不清楚的动脉（？处），需要继续分离；右：分离出B3之后，就清楚这是伴行的A3了。

后记：

如果不想惊喜在开胸后不经意的一瞬间出现，术前的CT一定要看清楚。

参考文献：

1.视频： https://www.youtube.com/watch?v=dn2MvmlDBKc

2. Atlas of Endoscopic Major Pulmonary Resections By Dominique Gossot