糖尿病治疗篇之3. 降糖药的“中流砥柱”磺脲类降糖药

简介

降糖新药层出不穷，兼具有效性和经济性的磺脲类药物似乎越来越被医生们束之高阁了，是药物本身存在的局限性还是新药背后推手的作用？今天我们一起来聊一下我眼中的磺脲。

磺脲的历史

磺脲的历史始于82年前，是个还算比较古老的药物，但他们远没有退出历史舞台。该药的发现也是一个有戏剧性的过程。当上世纪40年代药学专家们在研究磺胺类抗疟药时，意外发现一种能造成低血糖副作用的药物，后来在这个药物基础上改良而成了第一个磺脲类的降糖药，甲苯磺丁脲。再后来，格列本脲、格列喹酮、格列奇特和格列美脲（见下表）陆续上市，成为了质优价廉的降糖药。

磺脲类药物大家族

磺脲类药物作用一览表

磺脲类药物的作用机理

这类药物通过促进胰岛素分泌降低血糖。人体细胞上存在各种各样的感受器，细胞外的物质通过跟感受器作用，调节不同功能。这种药物能特异性的跟胰岛细胞表面叫磺脲类的感受器，又叫受体结合，启动了促进了胰岛B细胞将已经合成的胰岛素释放到细胞外的动作。药物跟受体作用的时间越长，这种促分泌的作用就越持久。

占据半壁江山的降糖药

2015年关于我国糖尿病患者使用降糖药物品种的调查显示，使用最多的当之无愧是二甲双胍，其次就是磺脲类促胰岛素分泌剂。因为该药价廉物美，降糖效果确切，而且在大部分地区，糖尿病患者降糖都是部分自费，每个月的支出就会成为长期用药的考量。

难以拒绝的优势，回避不了的副作用

优势明显 降糖效果在口服药物排名前列，跟二甲双胍类似，但价格低廉，服用方法简便，目前很多长效的磺脲类制剂比如格列美脲片，格列齐特缓释片，格列吡嗪控释片都是一日一次，而且并没有胃肠道的副作用，不像二甲双胍和阿卡波糖。

难回避的副作用 低血糖是这类药物最大的副作用，在这类药物发现的历史里提到过，正是由于低血糖，才发现了这类药物。而且，中长效磺脲类药物低血糖持续时间较久，严重情况下需要严密观察24小时，因而限制了医生和患者的应用。另外，现代人越来越多的顾虑是体重的增加，如果降糖情况下不注意饮食控制，由于胰岛素分泌增加，则更容易体重上涨。

不了解导致了恐惧

磺脲类药物真的那么可怕吗？我在15年前作为研究者亲自参与了一个叫做ADVANCE的国际研究，一共一万五千2型糖尿病患者加入了这项研究，而且都是伴随并发症、糖尿病病程超过10年的老糖友们。在研究中一半患者采用达美康缓释片合并其它降糖口服药甚胰岛素，在糖化血红蛋白降到6.5%情况下，低血糖发生的比例并不高。然而，我在临床上看到血糖控制不好，但自述有低血糖的患者比比皆是，究竟是什么导致了患者的低血糖，又是什么让患者血糖难以达标？

在回答上面问题前，我先讲讲自己的临床经验，也就是：

缓慢加量 降糖应当缓慢，药物需要少量增加剂量，比如格列美脲2mg一片，我会从1mg给患者开始用药，1-2周观察血糖不达标再增加剂量1mg，最大用到4mg，这样能最大程度避免用药过量。

见好就收 在糖尿病刚开始阶段血糖很高，医师在给患者加药，血糖下降后患者没有减药量，继续服用就容易造成严重低血糖。这时需要注意的是，当血糖达标后，缓慢的减少磺脲类药物，减到血糖又开始偏离目标。

勤测血糖 诀窍是只要发生变化就应当增加检测频率，特别在3个时点。1是刚诊断糖尿病后，血糖波动较大，应当勤测血糖，避免低血糖；2. 更改降糖方案后；3. 生活习惯出现较大改变或身体出现其他改变。

现在可以回答之前的问题了，为什么磺脲类药物治疗过程中矛盾重重，血糖又低又高。原因是非专科医师和患者对该药了解不足，药物不是过量就是不足，自然血糖难以平稳，低血糖造成的药物减量和报复性饮食加剧了血糖波动。只有避免低血糖恐惧感，再掌握缓慢加量和减量的方法，就能达到有效安全降糖的目标。但对于那些经过仔细调节也容易出现低血糖的人群，磺脲类药物就不是合适的选择了，更换安全性更高的药物，提高糖化血红蛋白的目标值。

很多患者总是说，医生喜欢开贵的药物。这种说法不无道理，新的药物厂家宣传的多，医生就更加了解，信心更足，自然愿意使用。另外，降糖新药研发总会期望减少低血糖，医生用起来就更安心也愿意使用。然而，没有低血糖副作用的药物，比如以某某格列汀代表的药物、糖苷酶抑制剂如阿卡波糖、还有最新的某某格列净等，价格虽然贵好几倍，但降糖效力并不如磺脲。故大多数情况下，工具并无好坏，要看我们怎么使用它。

我的观点是，降糖一定要量体裁衣，将用于健康的经费充分利用，保证最主要的治疗不间断，达到最终的目的，活的更久活的更好。

希望今天的学习对您有收获，让我们知道的多一点，血糖控制的好一点，一起活久一点！

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