胃癌的遗传性、风险因素、预防和筛查

当体内细胞开始不受控制地生长，癌症就发生了。人体几乎所有部位的细胞都有可能发生癌变，并扩散到其他部位。胃癌是一种原发于胃部的癌症。

本文详细介绍了胃的结构、胃癌的类型、胃癌的风险因素、遗传因素、致病原因、以及胃癌的预防和筛查手段。

一、胃的结构

1、胃的构造

胃是人体消化道中最宽大的部分，位于左上腹，像一个有弹性的口袋，上端连着食道，下端接十二指肠。连接食管的入口处称为贲门，接十二指肠的出口处叫幽门。在幽门处有环形增厚的肌肉称为幽门括约肌。胃的结构分为胃底、胃体和胃窦三部分，胃有前后两壁，还有上下两弯，较短的上边是胃小弯，较长的下边是胃大弯。胃小弯和幽门部都是溃疡病的好发部位，十二指肠紧接幽门，它的长度与十二个手指的宽度基本相同，故称为十二指肠。

2、胃壁的组成

胃壁共分四层，自内向外依次为粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。

（1）粘膜层：

即胃壁的最内层，它由表层上皮、粘膜、肌和肌间组织构成，厚约0.5～0.7毫米。在空腹时，粘膜形成许多皱襞。当胃被食物充满后，皱襞即变为低平或全部消失。胃粘膜被许多纵横沟分成若干小块，称为胃区。每区有许多小窝，叫胃小凹，胃腺即开口于胃小凹的底部。胃大约有300多万个胃小凹，一个胃小凹底部有3~5条胃腺共同开口。

临床上，胃粘膜皱襞的改变，常表示有病变的发生。胃腺是胃粘膜上皮向结缔组织中深入凹陷而形成的，分泌胃液的腺体有3种，即贲门腺、胃底腺和幽门腺。贲门腺位于食管～胃交界处的胃粘膜内，腺体由含有粘液的分泌细胞组成；胃底腺位于胃底和胃体的粘膜，腺体的细胞主要有主细胞、壁细胞和颈粘液细胞3种；幽门腺位于胃窦的粘膜，几乎全是粘液细胞，幽门腺只分泌碱性粘液。

胃小弯、幽门部的粘膜较平滑，神经分布丰富，是酸性食糜必经之路，易受机械损伤及胃酸消化酶的作用，所以易发生溃疡。

（2）粘膜下层：

由疏松结缔组织和弹力纤维组成，起缓冲作用。当胃扩张或蠕动时，粘膜可伴随这种活动而伸展或移位。此层含有较大的血管、神经丛和淋巴管，胃粘膜炎或粘膜癌时可经粘膜下层扩散。

（3）肌层：

胃壁的肌层很发达，由三层平滑肌组成，外层为纵形肌，以大弯和小弯部分较发达；中层为环形肌，在贲门和幽门处变得很厚，形成贲门括约肌和幽门括约肌；内层为斜形肌，由贲门左侧沿胃底向胃体方向进行，以下渐渐分散变薄，以至不见。在环形肌与纵形肌之间，含有肌层神经丛。胃的各种生理运动主要靠肌层来完成。

（4）浆膜层：

胃壁的浆膜层是胃的外膜，实际上是腹膜覆盖在胃表面的部分。其覆盖主要是在胃的前上面和后下面，并在胃小弯和胃大弯处分别组成小网膜和大网膜。

3、胃液

胃液的构成胃液是由胃腺内多种细胞所分泌的混合液，其中包括盐酸（即胃酸）、钠和钾的氯化物、粘液、消化酶、内因子、血型物质和非壁细胞来源的碱性溶液，含水量约占91%~97%。胃液中的盐酸能杀灭随食物进入胃中的细菌。盐酸进入小肠后，可刺激肠液、胰液、胆汁的分泌。盐酸又能提供胃蛋白酶发挥作用的酸性环境，使胃蛋白酶元变成胃蛋白酶，初步消化食物中的蛋白质。当盐酸，即胃酸不足时，胃蛋白酶的作用受到影响。

消化酶中最重要的是蛋白酶，它能使蛋白质水解成际、胨和其他短肽链，便于吸收。

胃液中的内因子可与饮食中的维生素B1结合成复合体在末端回肠吸收。

胃液中的粘液可以保护胃粘膜免受机械性的损害。

4、胃的相邻器官

毗邻胃的其他器官有：结肠、肝、脾脏、小肠和胰腺。

二、胃癌的发展和分类

1、胃癌的发展

胃癌往往生长缓慢，需要很长时间的发展。在发展为癌症前，胃内壁（胃粘膜）经常会发生癌前变化。但早期的变化几乎不会造成任何症状，因此不易察觉。

胃部不同部位发生的癌症可导致不同的症状，进而产生不同的后果。癌症的位置也会影响治疗的选择。例如，胃食管连接处发生的癌症，其分期和治疗方式都与食管癌相同，原发于贲门然后转移到胃食管连接处的癌症也和食管癌的分期及治疗方式相似。

胃癌可以通过不同的方式扩散（转移）。这些癌细胞可以浸润胃壁并侵入附近的器官。它们也能扩散到淋巴管和附近的淋巴结。淋巴结是豆状的结构，可以帮助人体抵抗感染。胃部有非常丰富的淋巴管和淋巴结网络。随着胃癌的进展，癌细胞可以通过血流扩散到其他器官，例如肝脏、肺部和骨头等。若癌变已扩散到淋巴结或其他器官，则病人的预后就不大好。

2、胃癌的分类

胃癌有不同类型：

腺癌：大约90%~95%的胃癌是腺癌。通常情况下，在提及“胃癌”这个词时，一般都是指腺癌。这些癌症始发于胃部最内层（胃粘膜）的细胞。

淋巴瘤：淋巴瘤是免疫系统组织癌症，有时在胃壁发生。通常4%的胃癌是淋巴瘤。其治疗方式和预后取决于淋巴瘤的种类。

胃肠道间质瘤（GIST）：这种肿瘤比较罕见，它始发于胃壁非常早期的细胞-Cajal间质细胞。这些肿瘤有些是良性的，有些是恶性的。尽管胃肠道间质瘤GIST可以发生在消化道的任何地方，但大部分还是发生在胃部。

类癌：这些肿瘤始于胃部生产激素的细胞中，多数情况下不会扩散到其他器官。大约3%的胃癌是类癌。

其他癌症：其他类型的癌症，例如鳞状细胞癌、小细胞癌及平滑肌肉瘤等，也是始发于胃部，但这些癌症都十分罕见。

本文内容大都指胃部的腺癌。

三、我国胃癌的发病率以及死亡率

近年来，我国胃癌发病率和死亡率呈下降趋势，但发病人数和死亡人数仍位居第二，仅次于肺癌，还是应引起重视。根据陈万青等人发布的中国2015年癌症统计数据预计：

我国2015年男性新发47.77万例胃癌（排第2位，肺癌，胃癌），死亡33.93万例（排第2位，肺癌，胃癌）。

近年来男性胃癌发病率和死亡率呈下降趋势，但因为基数较大还是应引起关注。

我国2015年女性新发20.14万例胃癌（排第3位：乳腺，肺癌，胃癌），死亡15.87万例（排第2位：肺癌，胃癌）。和男性一样，近年来女性结胃癌发病率和死亡率呈下降趋势，但因为基数较大还是应引起关注。

胃癌多发于年老人群，45岁开始高发，60-74岁年龄段发病和死亡最高。

我国现在胃癌发病率和死亡率呈下降趋势。这个下降的原因还不完全清楚，有可能如下两个原因有关。一是人们更多地使用冰箱贮存食物，更容易获取新鲜的水果和蔬菜，减少了盐腌制和熏制食物的摄入。另一方面也可能是由于人们频繁使用抗生素来治疗感染。抗生素可以杀死幽门螺旋杆菌，而这种细菌正是导致胃癌的一个主要因素。

四、胃癌的风险因素

不同的癌症有不同的风险因素。有些风险因素，例如吸烟，是可以改变的。其他的因素，比如年龄和家庭病史，是无法改变的。几种风险因素可以增加一个人患胃癌的几率。其中有些因素是可以控制的，有些则不能。

性别：胃癌在男性中更为常见。

年龄：年过45后，人们患胃癌的概率大大增加。大多数诊断出胃癌的患者都在60多岁到74多岁之间。

地理位置：从世界范围来看，胃癌多发于日本、中国、欧洲东部和南部、美洲南部和中部。中国的山西、辽宁、福建、山东、浙江等高发地区，胃癌高发多与食用腌渍食物和饮水有关。

幽门螺杆菌感染：幽门螺杆菌感染似乎是胃癌的主要原因，尤其是发生在胃下方（远端胃）的胃癌。若胃部长期受这种细菌感染，就可能导致胃炎（称为慢性萎缩性胃炎）及胃内层的癌前变化。根除后能降低约39%的罹患率。

胃淋巴瘤：特定类型胃淋巴瘤（黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤，也称MALT瘤）的患者有更高的胃腺癌风险。

饮食习惯：摄入大量熏制食物、腌鱼腌肉和腌制蔬菜的人往往会有更高的胃癌风险。腌渍食品中常常含有硝酸盐和亚硝酸盐，通过某些细菌（例如幽门菌）转化后，会形成导致胃癌的化合物。

吸烟：吸烟会增加胃癌风险，尤其是对胃上部靠近食管部位的癌症。吸烟的人胃癌风险是其他人的两倍。

超重或肥胖：超重或肥胖是贲门处（胃上方最靠近食管的位置）发生癌变的一个可能原因，但是这种关联性有多高还不明确。

胃部手术史：这些人患胃癌几率会更高。这可能是由于胃部不能产生足够的胃酸，来防止过多的生产亚硝酸盐细菌的出现。术后小肠到胃的胆汁回流也可能增加胃癌风险。

恶性贫血：胃粘膜的某些细胞会产生一种物质，叫做内因子IF，来帮助我们吸收食物中的维生素B12。没有充足内因子的人可能会患上维生素B12缺乏症，从而影响人体产生新红血细胞的能力且造成其他的身体问题。这种情况称为恶性贫血。

梅内特里耶病（肥厚性胃病）：胃粘膜过度生长导致胃粘膜褶皱过大并造成胃酸浓度过低。

A型血：由于未知原因，A型血的人有更高的胃癌风险。还有比这更无辜的躺枪吗？更要命的是到现在还搞不清原因。

五、胃癌的遗传因素

有些遗传因素可能增加一个人的胃癌风险。

1、遗传性弥漫性胃癌：这种遗传综合征会大大增加患胃癌的风险。虽然这种情况很少见，但患此症的病人患上胃癌的终生风险约在70%~80%之间。有这种综合征的女性也有更高的乳腺癌风险。这种情况是由CDH1基因突变导致的。

2、遗传非息肉性结直肠癌（HNPCC）：HNPCC，也称林奇综合征，是一种会增加结直肠癌风险的遗传性基因失调。有这种综合症的患者患上胃癌（以及其他癌症）的风险也增加了。在大多数情况下，这种失调是是由MLH1基因缺陷或MSH2基因缺陷造成的，但是其他的基因也能导致HNPCC，包括MLH3、MSH6、TGFBR2、PMS1及PMS2.

3、家族性腺瘤息肉（FAP）：FAP患者体内结肠长有很多息肉，有时候胃和小肠也长有很多息肉。FAP患者患结直肠癌的风险非常高，患上胃癌的风险略高。这通常是由APC基因突变导致的。

4、BRCA1 和BRCA2：携带遗传性乳腺癌基因BRCA1和BRCA2突变的患者患胃癌的风险也更高。

5、法梅尼综合征：有这种综合征的患者患好几种癌症的风险更高，包括在比较年轻时就患上胃癌。法梅尼综合征是由TP53基因突变导致的。

6、黑斑息肉综合征（PJS）：这种综合征患者的肠、胃及其他部位长有息肉，包括鼻部、肺气管和膀胱。肠、胃的息肉比较特别，称为错构瘤。错构瘤会导致出血或小肠梗阻。PJS也能导致嘴唇、面颊内侧和其他地方长有黑斑。PJS患者患乳腺癌、结肠癌、胰腺癌、胃癌及其他部位的癌症风险都比常人更高。这种综合征是由STR1基因突变造成的。

胃癌的家族病史：若某人的一级亲属（父母、亲属或孩子）患有胃癌，则他患胃癌的风险更高。

胃息肉的种类：胃息肉是胃粘膜上的非癌性生长。大部分的胃息肉类型（例如增生性胃息肉或炎性胃息肉）看起来并不会增加一个人的患胃癌的风险，但是腺瘤性息肉，也叫作腺瘤，有时候可能发展为癌症。

EB病毒感染：EB病毒会导致传染性单核细胞增多症。几乎所有的成年人都会在某个时段感染这种病毒，通常在儿童或青少年时期。

EB病毒与某些淋巴瘤的形成有关。大概有5%~10%的胃癌患者的癌细胞中会含有这种病毒。这些患者的癌症生长缓慢、侵袭性较低、较不易扩散。在有些胃癌细胞里发现了EB病毒，然而目前还不确定这种病毒实际是否导致了胃癌。

职业因素：在煤矿、金属矿及橡胶产业的从业人员可能有更高的胃癌风险。

常见变异免疫缺陷（CVID）：CVID病人有更高的胃癌风险。CVID患者体内的免疫系统无法产生足够的抗体来对抗细菌，他们会频繁地受到感染，也会出现其他问题包括萎缩性胃炎和恶性贫血等；还会更易患上胃淋巴瘤和胃癌。

六、胃癌的致病原因

人们认为有几个在胃粘膜发生的癌前变化会导致胃癌：

1、在慢性萎缩性胃炎中，胃部正常的腺体会衰退或者消失，也会伴有不同程度的炎症（因为免疫系统细胞会破坏胃细胞）。萎缩性胃炎通常是由幽门螺杆菌感染导致的，也可能是由自身免疫反应导致的，此时人体自身免疫系统攻击胃粘膜细胞。这种情况下部分患者就会发展为恶性贫血或其他胃部问题，包括胃癌。但目前还不确定这种情形是如何发展为胃癌的。

2、另一个可能的癌前变化是肠上皮化生。

发生这种情况时，正常的胃粘膜会被类似于小肠壁的细胞所取代，患者往往也会患上慢性萎缩性胃炎。目前人们还不了解这种变化是如何以及为何会发生并演变为胃癌的，或许也可能与幽门螺杆菌感染有关。

3、最近的研究为胃癌的形成提供了一些线索。例如，幽门螺杆菌，尤其是某些类型的幽门螺杆菌，可以将食物中的某些物质转变为化学物质，这些化学物质导致胃粘膜细胞DNA的基因突变。

4、另一方面，有些食物可能降低胃癌风险，例如蔬菜水果中含有抗氧化剂，可以阻断损害细胞DNA的物质。

七、胃癌的预防

目前还没有确切的方式可以预防胃癌，但是你可以如下事情来降低风险。

1、良好的饮食习惯、均衡的营养摄入、合理的体重及适度的体育锻炼

为了降低你的胃癌风险，应避免大量摄入熏制和腌制的食物及咸肉咸鱼等。富含水果蔬菜的饮食习惯也会降低胃癌风险。

合理安排健康的饮食，多实用植物性食物，包括每天食用一斤蔬菜和半斤水果。选择全麦面包、意面和谷类食品，而不是精制食品；多吃鱼、家禽或豆类食物而不是加工过的肉和红肉，这可能有助你降低癌症风险。

虽然有些小型研究建议，喝茶，尤其是绿茶，可能会保护身体免受胃癌的侵扰，但大部分的研究仍还没有发现两者有这种关联。 

积极运动可能降低胃癌风险。

2、避免吸烟

吸烟可增加近端胃（与食管挨得最近的胃部区域）癌变的风险。吸烟也会增加其他癌症的风险，在美国三分之一的癌症死亡都与吸烟有关。

3、治疗幽门螺杆菌感染（HP）

有的人胃粘膜长期受幽门螺杆菌的感染，但却没有表现出任何症状，目前还不清楚是否应给予这些患者抗生素治疗。有些早期研究表明，给幽门螺杆菌感染的患者以抗生素会降低胃部的癌前病变数量，可能会降低胃癌的风险。但是并不是所有的研究都能够证实这点。还需要更多的研究来确定这是否是幽门螺杆菌感染患者的一种胃癌有效预防方式。

若医生认为你可能感染了幽门螺杆菌，你可以通过以下方式来检测： 

最简单的方式是通过验血来寻找是否有幽门螺杆菌的抗体。

另一种方式是用内窥镜来取得胃粘膜的活检样本。

还有碳13、14呼吸测试。

就算是感染了幽门螺旋杆菌（即HP阳性）也千万不要一听到阳性两字就被吓坏了！

我国一般人群中幽门螺旋杆菌的感染率高达50%—80%，属于高感染国家。但绝大多数人尽管胃内终身携带幽门螺旋杆菌，临床上却一直没有症状，这就叫幽门螺旋杆菌的携带状态或携带者。

但是，还是建议40岁前予以根除。

但确有四类感染者需尽快治疗：

一是消化性溃疡（包括胃溃疡和十二指肠溃疡）患者；

二是慢性胃炎伴粘膜萎缩或糜烂患者；

三是患有胃癌或有胃癌家族史的患者，幽门螺杆菌可能会加大患胃癌的风险；

四是有淋巴瘤患者。这些人一定要做根除HP的治疗。幽门螺杆菌的治疗过程并不复杂，只需服药。一般选用3-4种药物，服药10~14天。待停药1月后复查C13呼气试验即可。

4、使用阿司匹林

使用阿司匹林或其他非类固醇抗炎药（NSAIDs），例如布洛芬或萘普生，可能会降低胃癌的风险。这些药物也可以减少结肠息肉和结肠癌的发生风险。但是它们也会在一些人群中导致严重的甚至是危及生命的内出血和其他潜在的健康风险。

5、遗传性胃癌高危人群的预防性胃切除

虽然只有一小部分的胃癌是由遗传性弥漫性胃癌综合征引起的，但是检测它的存在还是很重要的，因为大多数遗传这种综合征的人最终都会患上胃癌。若检测表明某人有CDH1基因突变，很多医生则会推荐在癌症发生之前进行胃切除。

八、胃癌的筛查

筛查是对没有症状的人进行疾病（比如癌症）检测。在胃癌非常普遍的国家如日本，很多病例是在人群普查时在早期、可以治愈的胃癌阶段被发现的。

和低剂量CT肺癌早期筛查能降低20%的肺癌死亡率不同，目前尚无大规模临床数据表明胃癌筛查能有效降低死亡率，但胃癌的筛查确实能更早的发现胃癌。筛查普遍使用上消化道内窥镜（胃镜）检查和胃X射线检查（钡餐造影）两种方式。筛查有利于那些具有胃癌高危风险的人，以及年过45岁的人平均风险人群。

胃癌高危人群：

具体参考胃癌风险因素那个章节，这包括但不限于有家族胃癌史、有遗传性肿瘤综合症、长期感染幽门螺旋杆菌、既往胃病史、长期吸烟、高盐饮食、常常吃腌熏煎烤炸食品的人等等。

上消化道内窥镜（胃镜）

当用内镜检查时，胃癌可能看起来像胃溃疡，一个蘑菇状的或突出的肿块，或弥漫性、平的、粘膜增厚区域，即皮革样胃。然而不幸的是，内镜通常检测不出遗传性弥漫性胃癌综合征。

一般胃镜后很快即可拿到胃镜报告，但需注意是否进行组织活检。一般对可疑组织取活检，进行组织检查判断性质。

若未活检，不管报告描述程度如何，均是炎症不同表现，医生结合症状、是否合并幽门螺旋杆菌感染及程度决定是否治疗及治疗方案，不必过于担忧。

若有活检，建议结合组织病理报告一起判断及就诊。若组织病理报告单显示癌症，则应立即前往正规医院完善检查评估进一步诊治。

上消化道内窥镜（钡餐造影）

这是一个X光检查，用于观察食管、胃和小肠第一部分的内壁。寻找胃癌或其他胃部问题时，这项检查用的比胃镜要少，因为它可能会漏掉一些异常区域，使得医生无法取得活检样本。但它比内镜的侵袭性小，在某些情况下可能是有用的。

在这个检查中，病人喝下含有钡的白垩状溶液。钡包裹食管、胃和小肠的内层。然后拍摄数张X射线照片。由于X射线不能通过钡涂层，这将勾画出这些器官内壁的任何异常。

双对比技术可用于查找早期胃癌。

使用这种技术，在患者吞咽下钡溶液后，细管被插入胃里并且泵入空气。这使得钡涂层非常薄，因此即使是小的异常也会显现出来。

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参考资料：www.cancer.org；www.cancer.gov；www.ganjoho.jp

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