《技艺的限度》读书笔记（3）

第三章《1572航班——小差错的积累》

非精密进近中飞机低于最低下降高度，复飞不及时，导致最终撞树，飞机跑道外接地。

进近过程中以下一系列的错误导致的严重后果:

1，高度表拨正。因为飞行程序的混乱，机组没能严格遵循拨正程序，导致飞机一直在低于修正海压的高度一下飞行；且当天气压变化很快，这个错误的后果就越积越严重。

2，VOR进近。本身VOR进近的工作压力就很大，加之当时自动驾驶无法自动跟踪航道，机长只能使用航向选择来修正，在大侧风和颠簸的条件下，工作负荷进一步增强。

3，MDA。机组责任区不明确，PM注意力分配能力不足，喊话偏要。能见度不好的时候，一定要明确谁看外面找跑道，谁看里面监控飞机状态，在简令中就应该说明。到达标准不可见之后，立即复飞。

4，设备使用。机长在最后下降高度选择“高度保持”试图改平飞，忽略了飞机的惯性，最终飞机穿过MDA，加上之前高度表的错误调定，飞机撞树。如果是人工改平或者复飞，后果便会好得多。

5，我们可以做什么？

    A检查单的执行一定要严格，这是最后一道关口。

    B责任区的划分要明确。

    C非精密进近中，高距比的对照不是摆设。

    D一旦自动驾驶没有照我们的预想控制飞机，就要人工干预它。

    E最低标准的意思是，到此为止。不能建立目视参考就立即复飞，千万不能有“再等一秒钟”的想法。