公立医院绩效方案 | “公益性”追逐经济效益何以可能？
引言
在上一期文章中，介绍了两种以科室经济效益情况为基础的一次分配绩效工具方法。后来发现写的过于直入主题，未将医院发展过程中的背景信息为读者阐述清楚。今天就和大家分享一下中国的公立医院发展状况。
公立医院是否会倒闭关门？
有人认为，我们平时去一趟医院看个病就要小几百甚至几千，虽说医院是公益性质的事业单位，但医院从来不缺钱，甚至可能挣很多钱从而补贴国家财政。如果说医院不挣钱，持此类观点的人绝对不相信。
也有人认为，国家给医疗行业拨款挺多的，现在也都走医保支付了，就算医院不挣多少钱，拨款那么多也不会差钱的。此观点，归根结底依旧相信公立医院的财务状况不会很差。
总而言之，医院不差钱是大多数人普遍意义上的看法。但医院财务经营的实际情况并非如我们局外人所了解的那样“简单粗暴”不差钱，或者说并非所有的公立医院财务状况都是“漂亮”的。
据《国家卫生健康委员会统计信息中心》官网在2018年11月20日发布的《全国医疗卫生机构数》显示，截至2018年9月底，公立医院有12109个，民营医院有20011个。与2017年9月底比较，公立医院减少158个，民营医院增加2361个。甚至在2016年11月底至2017年11月底期间，全国公立医院减少量达到了566个。
根据以上的数据情况以及我所经历的项目案例来看，大部分公立医院并非由政府财政“兜底”。总的来说，政府对待公立医院的态度是自负盈亏。但也有部分财政实力较为雄厚的地区政府会考虑到公立医院性质、人民福利等因素给予公立医院不同程度的财政支持。
医院的收入可以大体划分为两部分。一是医疗活动的收入，简单来讲就是看病人挣得钱，这部分又可以分为住院收入和门急诊收入。二是上文中谈到的大部分公立医院很少或没有的财政拨款。
公立医院不能依靠财政拨款的话，只能依靠医疗活动的收入支撑公立医院的运营。没有“兜底”使得经营状况欠佳的公立医院倒闭关门成为可能的现实。
公立医院会有经营挑战？
那么，有哪些原因会导致医院经营状况不佳呢？
一方面，公立医院所在区域就诊患者少，无法支撑自身的运营。每个医院的发展都受到医疗服务半径和区域人口规模的影响，服务半径内常住人口较少，医院的患者数量就会相对少一些。医院是为人们提供疾病治疗服务的组织，抛却公立医院的公益属性，患者即为客户。假设，公立医院所在区域内存在一家收费公道但医疗质量更好的民营医院，那么在客户有着随意挑选就诊医院的选择权下，没有“客户”的公立医院如何自负盈亏？如今，国家对社会办医支持力度越来越大，民营医院对公立医院的生存提出了不同于以往的新挑战，公立医院如何化挑战为发展机遇是值得我们医院管理咨询从业者与医院管理者思考的问题。
另一方面，所在区域内就诊患者虽然多，但由于国家目前推行医保支付，能否“顺利”获得医保报销成为关键。大部分住院收入中的医疗活动收入并非实时入账，而是先看病，后向医保部门申请报销拨款。但医保报销申请也并非百分百会通过，医保部门出于医疗控费的角度会分析一下人均报销额度等情况。例如，同样100个住院病人，有一家公立医院人均报销7000元，可是另一家公立医院人均13000元，那么医保部门就有理由拒绝公立医院的医保报销申请并询问多出的人均额度6000元是什么情况？如果没有合理的解释，那么可能仅能得到部分金额的医保报销，未报销部分实打实的成为了医院的成本。目前有些县域内的医保部门会对公立医院实行医保控费，将一年的医保预算给到各个医院，超过预算部分不再给予报销。除了人均报销额度和医保控费外，看似很小的疾病诊断和编码也会成为医保无法报销的原因。通常来讲，不同疾病的医保报销比例是不同的（所谓的医保范围），有时由于仅仅相差几个字的疾病诊断或编码导致可全额报销的疾病仅给予部分报销额度。医院垫着钱给患者治病了，但由于自身管理的问题就会影响到医院收入状况。读者可能会说，医院的收入不是分为两部分吗？如果报销住院收入有很多讲究的话，依靠门急诊收入就可以改善医院的经营状况了吧。现实是，除了超级三甲医院的门急诊收入可以与住院收入持平外，大部分普通医院是住院收入占比达到60-70%左右，甚至达到80%。另外，不能轻易提高服务人次的情况下，依靠提高门急诊次均收费，提高门急诊收入比重是否是一件符合人民利益的事情，我是存有疑惑的。
除了以上两个方面，还有很多种因素成为公立医院难以自负盈亏的原因。
时代的无奈阻碍不了行业的发展
说到这，我们回到最初的问题，具有公益性质公立医院在设计绩效分配方案时为什么会与科室的经济收入情况挂钩？为什么公立医院会从财务运营的角度考虑，只有当科室有收支结余时发放绩效工资才是合理的？说到底，不是想“盈利”，是没钱发不出绩效工资的现实，但其中也不乏顺着时代通用做法追求个人利益的少数情况。
在我第一次接触并了解医院绩效管理中收支结余法的那一刻，就很大程度上理解了在零几年去医院为什么大多数情况都需要做医学检查检验类项目，例如看病要开CT，验血等。为什么很多人在医院拿完开药单子要去外面的药房买药才是实惠的。为什么小时候去医院无论什么样的感冒大部分情况都需要打针……在那个时代，公立医院药品、材料收入中还有加成，医学检查检验项目可以与医生的收入挂钩……我们要庆幸国家有关新医改的政策以及整顿医疗行业行风的规定。
收支结余法是时代的产物，是医院管理发展过程中必须要跨过的绩效方案。
另外，我虽认为陈亚光教授提出的直接比例法可能并不能很好的适应现如今国家的政策要求以及医院的实际发展状况。
但我同意陈教授的另一句话：
在国家还不能完全补偿公立医院运行费用的情况下，公立医院绩效工资总量产生方法无法完全脱离与业务收入的关系。加强约束指标的考核也能够避免过度刺激费用不合理上涨的现象。 ---陈亚光教授
相信终有一天，医院管理能够发展至真正意义上约束医务人员追逐经济效益，引导他们提供更优质的和相对价廉的医疗服务。从绩效方案设计的角度，保障优秀医务人员的绩效收入，合理拉开收入差距，尽力做到绩效工资分配的合规合理合情。
原本本期打算介绍平衡记分卡如何做绩效考核的，考虑到上一期有些情况没有阐述清楚，就临时补了一期推文和大家做一个详细的分享，希望有人可以喜欢。
写于2020年7月28日 遂川县
参考资料：
[1] 卫健委.《全国医疗卫生机构数》. 2018年11月
[2] 陈亚光等. 直接比例法产生科室绩效工资总量的研究与操作[J].《中国医院管理》第32卷第9期
