北京"京惠保"谁能买？如何保障？可医保报销吗？热点问题全解答~

北京迎来专属惠民保险，“北京京惠保”产品近日上线，北京市基本医保参保人员均能以每年79元的统一价格，获得最高200万元的保险保障和18项健康服务。

关于北京京惠保产品的热点问题，相关负责人近期给予了解答。

1、哪些人可以参保“北京京惠保”？

答：北京市范围内的基本医疗保险（含北京市城镇职工、城乡居民、公费医疗）参保人都可参保。

不限年龄，上至100岁以上的老人，下至刚出生的婴儿皆可参保；

不限职业，包括公务员、企业职工，退休人员、自由职业、学生等；

不限健康条件，患病也可参保，适合全家人一起参保。

2、北京市基本医疗保险参保人包含哪些群体？

答：包含北京市城镇职工基本医疗保险参保人员、北京市城乡居民基本医疗保险参保人员（含新农合）及公费医疗参保人员，已经参加北京医保的企事业职工、公务员、退休人员、一次性缴纳医保的协缴人员、学生、学龄前儿童等城乡居民。

3、北京市范围内包含哪些？

答：北京市基本医疗保险中所指的北京市包括16个辖区：东城区、西城区、朝阳区、丰台区、石景山区、海淀区、顺义区、通州区、大兴区、房山区、门头沟区、昌平区、平谷区、密云区、怀柔区、延庆区。

4、非京籍可以买吗？有新农合(农保)可参保吗？

答：无论户口所在地是哪里，只要是北京市基本医疗保险参保人，就可以参保，有新农合（农保）也可以参保。

5、个人如何参保“北京京惠保”？

答：个人参保时间为2020年10月15日至2020年11月30日。市民关注“北京办政事”微信公众号，回复关键词“京惠保”即可获取参保入口、政策指南。

6、“北京京惠保”保障内容有哪些？

答：“北京京惠保”主要包含住院医疗费用和特定高额药品费用两大保障。

住院医疗费用：保险期间内，被保险人因意外或疾病，在二级及以上公立医院住院所产生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，经北京市基本医疗保险、大病医疗保险等政府主办医疗保险补偿后的个人承担部分（即自付一部分经大病医疗保险等报销后的剩余医疗费用）。

住院医疗费用的年度累计免赔额为2万元，免赔额以上的费用在符合赔付条件的情况下，按100%比例赔付，最高赔付额为100万元；

特定高额药品费用：保险期间内，被保险人由二级及以上公立医院的专科医生确诊初次罹患恶性肿瘤并开具处方，在指定医院或指定药店购买符合《北京京惠保特定高额药品支付范围》的17种自费特定药品费用，该部分特定高额药品费用的免赔额为0元，在符合赔付条件的情况下，按90%比例赔付，最高赔付额为100万元。

7、免赔额是什么意思？

答：免赔额指年度免赔额。类似医保的起付线。在社会医疗保险报销的部分（被保险人通过基本医疗保险、大病保险、公费医疗以及政府救助等政府主办医疗保障项目获得的补偿）不可用于抵扣免赔额；但被保险人从工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等已获得的医疗费用补偿，可以抵扣保险单载明的免赔额。

本产品两项责任分别单独计算免赔额，其中住院医疗费用责任免赔额为2万元，特定高额药品费用责任无免赔额。

其中，住院医疗费用2万免赔额是指一个保单年度内（2020年12月1日-2021年11月30日），符合医保范围的医保报销后剩余部分的住院医疗费用，被保险人个人需承担2万元的费用，超过2万元的费用在符合保险条款约定的赔付条件情况下，按100%报销。

8、“北京京惠保”有等待期么？

答：无等待期，“北京京惠保”的统一生效时间为2020年12月1日0时。

9、参保期限是否有要求？保障时间是？

答：参保自2020年10月15日开始，至2020年11月30日24时结束。保障时间为2020年12月1日至2021年11月30日。

10、参保需要体检吗，患病可以参保吗？

答：该产品无需体检，患病也可参保。但被保险人在投保前患有“投保须知”中载明的5类重大疾病既往症（肿瘤类、肝肾疾病、心脑血管以及糖脂代谢疾病、肺部疾病、其他疾病，详见投保页面说明），在保单生效后因这5类既往症以及并发症产生的费用不予赔付。

11、患病后（有既往症）参保如何理赔？

答：在投保前患有“投保须知”中载明的5类重大既往症，在保单生效后因这5类既往症以及并发症产生的治疗费用不予赔付，其他病症产生的医疗费用均可按照保险责任进行赔付。具体既往症参见“北京京惠保”微信公众号的“投保须知”。

12、指定医疗机构是哪些？

答：指定医疗机构是指二级及以上(含二级)公立医院。

具体指经中华人民共和国卫生部门正式评定的二级及以上(含二级)公立医院普通部(不含特需门诊、特需病房、外宾病房、干部病房、国际医疗部病房)，不包括康复医院或康复病房、精神病院、疗养院、护理院、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心、急诊或门诊观察室、无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。

13、“北京京惠保”的增值服务有哪些？

答：包含7大类，共18项增值服务：

特药服务：含特药直付、特药购买及配送、慈善赠药和临床试验申请指导；

疾病预防：含风险评估、癌症及肿瘤筛查；

健康咨询：含公益咨询、在线图文问诊、药事咨询、健康问问；

慢病管理：含健康专栏、慢病药品配送；

健康促进：含用药提醒、用药福利计划；

健康体检：含健康体检服务；

就医服务：含重疾就医指导、重疾门诊绿通+陪诊、康复追踪。

前述增值服务预计于2020年12月1日正式上线，具体的服务内容可以在微信公众号“北京京惠保”产品投保页面查看《健康服务手册》。

14、有了医保，还需要买“北京京惠保”吗？

答：医保是保基本，“北京京惠保”是普惠型商业补充医疗保险，与医保互为补充。

医保遵循“社会公平、人人公平”的原则，为参保人提供基础保障，个人仍需根据自己的实际就医情况，支付一定的费用，例如以下几种情况医保不报销：

（1）起付线以下的费用，医保不报销。如果1年内，费用不超过起付线的额度，是不能报销的。

（2）封顶线以上的费用，医保不报销。生了大病，医保报销的额度有上限。

（3）高价自费抗癌药，医保不报销。

15、已有企业补充医疗保险，还需要买吗？

答：“北京京惠保”和企业补充医疗、百万医疗都是国家“多层次医疗保障体系”中重要的组成部分，是互补关系。

（1）企业补充医疗和百万医疗已报销部分，可从“北京京惠保”的免赔额中扣除，再进行二次报销。

（2）一般企业补充医疗和百万医疗都不包含高额特定药品费用报销责任。“北京京惠保”针对高额特定药品费用0免赔90%报销保额100万，包含17种常见肿瘤治疗靶向药和免疫治疗药品。

（3）企业补充医疗属于企业行为，各家企业参差不齐，有些企业没有参保。如工作变动就可能会退出保险计划。百万医疗对于参保人健康状况有严格限制，三高人群和患病人群都没法购买。