听余振球老师查房总结及感想

务川县人民医院慢病管理 周义医生

一、强调询问病史重要性。

1.高血压患者血压变化，了解患者不同时期血压及血压变化。

尤其我记得他在给一个与共和国生日同年老年患者查房时，他就继续追问患者58年、66年、76年、88年及20年前、15年前……患者血压情况。

甚至其他每一个患者都进行这样的问诊，大致上小学、初中、高中、大学、工作入职时体检血压情况。多数患者多数为此血压或即使血压了，但不知道自己血压，要么就只知道血压正常或者异常。

感悟①

血压测量人生每一阶段都要重视测血压，甚至儿童血压检测;

感悟②

如果血压1年前或者几年前110-120/70-80mmHg,如果血压几年后120-140/80-90mmHg.不管是体检发现，作为社区、乡村或体检医生。我们评估患者生活方式并进行健康教育，嘱健康的生活方式进行干预，而不是等待血压升高。

感悟③

高血压预防健康教育:戒烟限酒、低盐饮食、运动、心态平和及控制体重。

2.对患者高血压诊断及鉴别诊断问诊。

①评估患者有无心、脑及肾并发症危害病史问诊。

②早期诊断是否继发性高血压情况。

3.体重变化问诊。

记得余老师问了一个中年患者体重变化，患者说1年前体重曾下降2斤。感觉多么惊讶。对一个115kg体重人，体重下降1kg意义不大。

4.问睡眠情况，是否夜间憋醒。

①对前半夜与后半夜认识举证;

分析:一个患者晚上8-9点睡觉，如果凌晨2点钟醒来那么就称后半夜。

        一个患者晚上11-12点睡觉，如果凌晨2点憋醒就叫前半夜。

②认识a受体及b受体在前半夜与后半夜兴奋的特点及临床意义。

前半夜以兴奋a受体为主，如果考虑心脏问题多要考虑冠脉痉挛;

后半夜以兴奋b受体为主，多见于左心衰竭。

注意:问诊时候一定为患者保密;

        问诊时候切忌给患者进行诱导式提问;

      问诊过程中不要给患者造成心理压力。

二、对几个常见临床问题诊疗策略。

1.首诊高血压伴低血钾处理:

①了解有无利尿剂使用病史;

②了解有无腹泻，饮食差病史;

③需要复查电解质，尿钾测定。

④如果高血压仍伴低血钾。

⒈进一步查醛固酮检查，排除原醛;

⒉进一步查有无肾动脉狭窄:进一步作肾脏听诊及肾血管B超造影;

3.注意有无甲亢。

2.高血压伴鼻出血处理。

余老师感觉贵州省高血压伴鼻出血病人发病高。

1.需要立即止血;

2.需要请五官科了解鼻粘膜情况，需要完成鼻窦或头颅CT检查。

3.需要注意有无血小板及凝血功能等血液系统问题所致;

4.询问有无饮酒史，评估有无肝硬化导致血小板减少。

3.高血压波动大因素:

①药物选择不当;

②继发性高血压;

③高血压导致微血管病变;

④天气变化。

4.高血压伴头昏。

①血压高引起，如果血压正常胸闷消失。

②高血压合并短暂性脑缺血;时间短。

③合并脑血管疾病。

5.高血压伴胸闷:

①评估胸闷与活动或记得相关，注意焦虑或抑郁情况;

②注意有无冠心病;

③注意有无心力衰竭。

6.妊娠期高血压机制与妊娠后转归:

机制:肾动脉痉挛。选择拉贝洛尔及CCB类降压药物。

妊娠后转归:

①血压正常;

②需要继续升高;

③血压正常后升高;

④其他。

7.高血压合并皮疹处理。

首先排除过敏，需要专科会诊。

选择过敏小的药物逐渐调整，评估有无皮肤不适及皮疹增加。

8.高血压合并高血脂管理。

重视低密度脂蛋白，又叫坏死胆固醇 。

高血压、糖尿病患者低密度脂蛋白低于2.6mmol/l.

冠心病、脑卒中患者患者低密度脂蛋白低于1.8mmol/l.

三、对不同降压途径降压药物认识，是高血压医生关键:

1.卡托普利片给予口服、含化起作用时间回答，给予深刻印象;

2.认识氨氯地平半衰期。一个患者诉口服氨氯地平后立刻感不舒服。由于氨氯地平起效时间需要3天。故排除该药物副作用可能性小;

3.认识拜新同作用快，用于急诊将血压重要性。

四、高血压患者，低血钾及肌酐及肾小球虑过率测定及其意义。

五、通过对一个高血压证实感言，让我感受高血压与慢病医生责任与使命。

老年患者，因高血压10年，因为左侧肢体麻木5小时诊疗过程。由于患者有一个亲戚死亡脑卒中，瘫痪。该患者希望宁愿死都不希望瘫痪。因为瘫痪生活不能自理，生活质量差;因为瘫痪了，由于生活不能自理，需要家属或保姆护理，增加家庭负担。

基因这一句简单化:

再次认识高血压与缺血性脑卒中发病率高关系。

提出:

1.健康教育在高血压管理中重要地位，需要大家加强;

2.控制血压达标才是硬道理;

3.早期评估有无高血压并发症及予以保护心脑肾药物进行综合干预;

4.重视心脑血管综合评估及干预是高血压医生职责。