调理问题咨询表

姓名：      性别： 年龄：  体重： 身高：

饮食习惯：偏荤（）偏素（）荤素各半（）

近期睡眠质量：好（）不好（）

饮水质量：井水（）自来水（）自来水再

过滤（）桶装水（）

近期有否严重影响心情的事：有（）无（）

血压：收缩压：    紧缩压：

血糖（空腹值）：         

过往健康史：

顾客自诉身体感觉：

        每个配方的服用时间（多少天）和每餐每天的服用量和服用方法（饭前、饭后、饭中）：

         

          吃产品期间日常的饮水量：  公斤

          每天喝自榨果汁的量：  公斤

          现在在服用的药物名和每天服用的量：

附：1.  医院的各种化验单和诊断结论：

          2.历次检测记录（连配方）

    站长提问：

    解答老师意见或建议：

    解答老师姓名：

    老师会商意见：

    会商老师姓名：

本表提交日期：    年    月    日

解答或会商日期：      年    月    日