倪海厦金匮要略笔记（一三二）胸痹心痛短气病脉证并治第九 /心脏病

补充一下心脏病的问题，当心脏有问题的时候，中医分两个地方，一个是外，一个是内。一个外就是我们所学的《金匮》里面胸痹并脉证，当结构有问题的时候，如瓣膜闭锁不全，这时我们会用到瓜蒌实和枳实，枳实可以去心包周围的湿，薤白涤痰的力量很强。当心包周围有痰的时候，我们就会用到薤白。当心下有积水时，就会用到茯苓，杏仁，甘草。

瓣膜有问题的时候，我们会用到枳实薤白桂枝汤，所以，我们看了一半天，讲的就是心脏的结构和心包。

外有胸闷，也有胸痛，但是这个胸痛就象是有虫蛀，好象有虫在胸腔里面跑一样，从前面跑到后面去痛，这种痛是闷痛，要不然就是心痛彻背，背痛彻心，这是痰在里面跑动，还是属于外面，乌梅赤石脂丸，经方里面写的是乌头赤石脂丸，实际上我们使用的是乌梅赤石脂丸，原方是用生附子，我们在处方的时候是用泡附子。

内就是心脏里面血有问题了，心脏里面的血管堵到有问题了。内也会有胸闷，但是，内的胸闷是胸痛，而且还是一种刺痛，象刀一样刺痛，而且这种刺痛是持续的痛。动脉血管有问题，是堵塞了或者是血管硬化了，这种痛都是持续的而且是剧烈的痛。

如果是象虫一样在跑的痛，那是痰在跑动的痛；如果是动脉血管堵到了，那主是持续的就固定在那个地方痛。

所以，从这些，我们就可以分辨出来到底是里面血管堵到了还是痰饮所造成的心痛。

还有从舌头也可以看到，如果是痰湿的时候，舌头比较肥大，上面的苔比较白，比较厚。如果是心脏血管堵塞到了以后，舌头上面会看到有齿痕，或者是地图一样的舌，这就代表心脏动脉血管有堵到了。

动脉血管堵到以后，处方：川芎三钱，丹皮三钱，这样活血化瘀的药，有刺痛的话可以加红花两钱，苦味的可以入心，所以加入黄芩，黄连各二钱，我们在处方的时候，攻的时候还要补它，我们用了活血化瘀的川芎和丹皮，同时还要用阿胶来补血，如果不补血的话，可能就会造成贫血，所以，补泻都要同是兼顾到。如果这个患者有动脉血管堵到，同时又有结构性的问题，也就是说耳朵里面的心点和第五椎有压痛点，我们就可以两种处方合在一起来使用。

我们会用到泡附子和生附子，这两个有差异，当我们用到生附子的时候，一定要加干姜在里面配合使用；泡附子的时候，我们会加入生姜配合使用。这两个在治疗心脏病的差异就是：心主五液，我们的汗液，所以，当心脏有问题的时候，例如象盗汗或者说是不正常的流汗，这个时候，我们就要用炮附子。在经方里面，我们给发表的药，发表发得太过的时候，桂枝汤里要加炮附子。加炮附子的目的就是收表，就是怕津液丧失太多。

用到生附子跟干姜的时候，心脏已经没有力了，心脏没有力量，产生搏动的力量就不足，就没有办法透发到四肢上面，这个时候产生了四逆证。四逆证的时候，手足会冰冷，冰冷的极限就是手到手肘，脚到膝盖，这个时候就是用四逆汤。四逆汤就是生附子和干姜，炙甘草，那个是救逆的，实际上是救心脏，让心脏的搏动力加强，让热回来。治心脏一定要治肺，所以，用干姜，干姜本身是温中的，温肠胃的，但是干姜是入肺。所以，我们在治疗肺寒的时候会用到甘草干姜汤。

这个就是生附子和炮附子的差异。两个都是炙甘草，甘草本身就是甜的，用蜂蜜炙过以后，会有苦味出来，苦味是入心的，又有甘味在里面，甘草又可以强心，所以，炙甘草汤可以治疗心律不整。脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。所以，炙甘草本身是可以调整心脏的搏动能力。

如果是心脏动脉血管堵塞或者是冠心病或者是冠状动脉硬化，一般都不会有动悸的，有动悸的，都会在胸痹篇里奔豚汤。炙甘草我们会加入桂枝在里面，如果是脐下悸的时候，我们会加入茯苓，甘草。这是一个基本的概念，有这个概念的时候，我们开处方就很简单了。