高建忠●读方用方笔记（二0四）临证谈苍耳子散

王子接在《绛雪园古方选注》中提到：“经言胆移热于脑，则为鼻渊，是胆热为病之本矣。余谓前方与黄芩、鲜生地、天麦冬同用，以清胆热，亦治本之理欤!”

苍耳散加黄芩，生地，天冬这个说法是符合临床的，或者是比较符合临床的，也就是说，我们苍耳散来通窍，散邪，而由于鼻渊，鼻流浊涕是由热起来的，我们需要加清热药，临床上，把前面的苍耳散和后面的王子接说的这一段话合起来去看待，去使用，我们临床上的疗效就提高了，或者说是更高了。

中医学就是这样在一代一代的中医人实践中逐步发展的。我们不能说，由于医学的发展不读前人的书，但是，我们也不可以把前人看成完人，而说中医学不需要发展，只需要传承。历代医家都在添砖加瓦。

《增评柳选四家医案》风热蓄于脑髓，发为鼻渊，五年不愈，此壅疾也。壅则宜通，不通则不治。犀角、苍耳子、黄芩、郁金、杏仁、芦根、

诒按：既欲其通，则辛夷、白芷，似不可少。 

孙评: 欲其通，则细辛亦可用。

这个医案里面能给我们提供几个信息，一个是鼻渊，就是鼻流浊涕不止，就是我们现在多见的以鼻窦炎为主要症状的这一组病症，它属于壅疾。大家一定要注意，这里并没有说是太阳病，也没有说是外感病。也就是说，他不是从表里分层的，直接告诉我们是壅疾。

什么是壅疾呢？也就是局部有一个地方堵到了，不通了，这样的一个病叫壅疾。壅疾应该怎么治呢？壅则宜通。这个治疗不是开表，也不是清里，治疗是应该通，那么应该怎么通呢？作者用了苍耳子，加辛夷，白芷。这不就是苍耳散去薄荷。而在苍耳散中再加点黄芩，芦根，杏仁，来清泻肺热，加犀角来清泻心肝之火。

柳宝诒的四家医案，随口就说加辛夷和白芷，也就是说，从宋代的严用和开始，苍耳散面市以后，一直流传到象晚清的柳宝诒在他的心目中，治鼻疾就用苍耳散。可见苍耳散在历代医家的心目中还是秀地位的，用的应该也是很多的。而在使用苍耳散的过程中，加犀昏脑，黄芩，郁金，杏仁，芦根，这种加清热的药这也是一种常用的办法。

在苍耳散的原方里面有茶清，我们一般不用茶清，但是，我们可以把茶清看成苦降药的代表。那么，我们不用茶清，可以用黄芩，用犀角，也可以用黄连，也可以用桅子，再扩大一点，可以用五味消毒饮。

《增评柳选四家医案》的另一则医案：“肺之络会于耳中，肺受风火，久而不清，窍与络俱为之闭，所以鼻塞不闻香臭，耳聋耳鸣不闻音声也。兹当清通肺气。

苍耳子、薄荷、桔梗、连翘、辛夷、黄芩、山栀、杏仁、甘草、木通

诒按：语云耳聋治肺，观此信然。

这个方剂里面用到了苍耳子，薄荷，辛夷，在苍耳子散当中的四味药用了三味药。也就是说，柳宝诒是知道苍耳子散的，也很会用苍耳子散，在苍耳子散的基础上他还加桔梗来宣肺，又加了黄芩，山栀，连翘，木通来清泻肺热，加杏仁来宣畅肺气。

他的这个就是治疗肺气，清通肺气，因为鼻属于肺窍，用药是治的肺，这与太阳没有关系，也与表证没有关系，也与表里没有关系。他治疗的是上焦心肺。这些，在古人的心目中是很清楚的。而我们在临床上容易犯糊涂。