《伤寒论》——文蛤散

病在阳，应以汗解之，反以冷水噀之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

文蛤散方：文蛤 五两上一味为散，以沸汤和一方寸匕服，汤用五合。

五苓散方：猪苓 十八铢（去黑皮）白术 十八铢泽泻 一两六铢茯苓 十八铢桂枝 半两（去皮）

上五味为散，更于臼中治之，以白饮和方寸匕服之，日三服，多饮暖水，汗出愈。白散方桔梗 三分巴豆 一分（去皮心，熬黑研如脂）贝母 三分上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。

病在膈上必吐，在膈下必利，不利，进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。身热皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之洗之，益令热却不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。“病在阳”，就是太阳病，应该以汗解，却用冷水喷面，以冷水浇身（“噀”为喷面，“灌”为浇身），身体的热量被冷水劫夺走了，病反而更不能去了。于是更觉得烦躁了，这是表不解，水热上冲之烦；皮上有粟米一样的凸起，也就是鸡皮疙瘩，这是汗愈出而不得出。

“意欲饮水，反不渴者”，这句有两种理解方法：一是想喝水，却又不是很渴，说明虽有烦，里热证却不明显；二是渴欲饮水，却又不是很渴，饮水不多。若做第一种理解，应该用大青龙汤，解表加去烦；若烦热不重，麻黄桂枝各半汤亦可。做第二种理解，应该是五苓散，五苓散是治中焦有饮又渴欲饮水。后面也说了，若服文蛤散不愈，可以用五苓散。这里用文蛤散，是不对的。

关于文蛤这味药，胡希恕先生曾经详细考证过，下面引用两段胡老的观点：“文蛤这个药，《医宗金鉴》说是五倍子，五倍子古人叫文蛤，说得也有理。《医宗金鉴》说实验用过，文蛤治不了消渴，用五倍子反而有作用。有些人认为，牡蛎这个药可治渴，文蛤也能治渴，是海物的东西都治渴。不过《医宗金鉴》说实验过，这个做个参考。

我实验过五倍子，治消渴没多大作用，还不如牡蛎、花粉。花粉牡蛎散都治渴的。在《金匮要略·百合病》里有，叫栝楼牡蛎散。专用文蛤并不理想，五倍子我试过效果不好，作个参考。真正贝壳类的文蛤没用过，五倍子用过，不像《医宗金鉴》说的那么好用。

我想牡蛎可以治渴，文蛤也可以治渴。……文蛤散这个药就是解渴，这在《金匮要略·消渴篇》里这么说‘渴欲饮水不止者，文蛤散主之。’文蛤咸寒止渴。此段‘意欲饮水，反不渴者’，怎么用文蛤散呢？当然不是的。”下面这句“寒实结胸，无热证者”不好理解。我们知道，结胸是偏热证的，用药也是以寒下为主。何为“寒实结胸”呢？就是有结胸的证状，却没有热证，所以是寒实，是寒水寒痰在里面凝住了，而非水热之结。那寒实结胸和脏结有什么区别呢？寒实结胸虽无热证，津液应该是不会太虚少的，所以可下；而脏结是津液虚少的，所以不可下。

后面说用“三物小陷胸汤”，“小陷胸汤”应该是错简，应该就是用三物白散。

白散这个方子的主药是巴豆。巴豆这个药大家很熟悉，不是因为常用，而是旧小说里常出现，做泻药用。在从前巴豆是常用的药，现在很少用了。巴豆和寒下的大黄芒硝不同，它是热性的下药，所以能治寒实。巴豆这个药很峻猛，所以用得很少，只用一分，约合四克左右。而且不是全服，加上其它药为散一次只服“方寸匕”，约为二克左右。近代有一种用法就是用巴豆霜。巴豆霜是将巴豆碾碎，将其中的油用吸油纸吸掉，因为油的药力很强。这种用法比较温和，入丸药用量一般也就是三克之内。巴豆还有个特点，就是服热粥可助药力，腹泻会加重；服冷粥则减药力，腹泻就止。桔梗这个药后世很常用，说用来宣肺止咳。后世论药太笼统，宣肺止咳的药何其之多，药性也千差万别，岂可一言以蔽之。桔梗单味大剂量煎服会觉得胸闷、喉中拘紧，胃中顶而欲呕，说明这味药是往上宣散的。桔梗微辛，可它不是很散，没有香味，不能走表。它的宣散偏向于里的层面，所以用它来结于里结于上的痈脓，是治肺痈排脓的主药；也用它来治肋下刺痛。

贝母这味药现在价格被炒得很高，后世常用它治咳嗽。贝母的作用和桔梗有相似之处，其作用有三：散结、排脓、祛痰。我们前面学了热性的结胸，也就是水热之结的治法，大小陷胸汤。现在又学了寒实结胸的治法，三物白散。后面还有别的类型的痞结症的治法。这个痞结证在《伤寒论》里是论述很完备的一个系统。现在肿瘤类疾病这么多，这个系统要好好学。