郝万山：《伤寒论》中清法的运用（3）——白虎加人参汤
三、辛寒折热，益气生津法
白虎加人参汤
白虎加人参汤的组成是白虎汤的基础上加一味人参。《伤寒论》原文168后面提到：此方立夏后、立秋前乃可服，立秋后不可服，正月二月三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕利而腹痛。诸亡血虚家,亦不可与,得之则腹痛利者,但可温之当愈。虽然这是关于白虎加人参汤原文中提到的禁忌，但白虎汤同样适用。说明应用白虎汤和白虎加人参汤时应注意季节性。也就是说一般情况下，白虎加人参汤在夏季适用。但是在秋冬寒冷季节，当确实有胃热弥漫的症候，仍当以辩证用方为准。
白虎加人参汤的原文有以下5条：
①服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26）
②伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大温饱,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。（168）
③ 伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（169）
④ 伤寒，脉缓，发热，无汗，其表不解，当发汗，不可与白虎汤，渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（170）
⑤若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（222）
从以上五条原文可见，白虎加人参汤证成因为：外感病汗吐下后，邪入阳明，或伤寒邪气自传阳明。
主症和病机为：一是热结在里，表里俱热，这是阳明胃热炽盛，里热外蒸，邪热弥漫周身，充斥内外所致。这可以用身大热来形容，但如何理解“无大热”呢？可能是因为里热盛，迫津外泄，汗出极多，使外表之热得以宣散，扪其肌肤，反觉无大热。但从口燥渴、心烦可知，里热殊甚。二是大汗出，这是里热逼迫津液外泄所致。三是大烦渴不解；舌上干燥而烦，欲饮水数升；口燥渴；渴欲饮水，口干舌燥等，也就是说白虎加人参汤的适应证共5条，每条都提到口渴，这是因为里热伤津，津伤则引水自救，故见口渴；热盛耗气，气伤则不能将水化为津液，故饮水数升而口渴不解。四是脉洪大，这是里热炽盛，鼓动气血，使气盛血涌，血脉贲张所致。但洪大脉有来盛去衰的特点，来盛提示里热邪气盛，去衰提示人体的津液和正气已经有所耗伤。至于背微恶寒和时时恶风，则是由于阳明里热太盛，汗出肌疏，汗孔开张，不胜风袭所致；同时也有大热耗气，气不固表的因素。这里既非太阳表寒，也非少阴里虚。
后世的温病学家，称白虎汤证的临床表现是，身大热、汗大出、口大渴、脉洪大等四大症状。现代编写的一些方剂学讲义，一般也称白虎汤证是四大症状。其实在《伤寒论》里，出现身大热、汗大出、口大渴、脉洪大等四大症状的，原本是白虎加人参汤证。
白虎加人参汤证的现代运用和白虎汤基本相同，但辩证当属于阳明气分热盛气阴两伤者。此外还用于治疗消渴（如糖尿病、尿崩症、神经性多饮多尿症等表现为多饮多尿者）。
原文221、222、223条均是阳明热证误用下法后的变证。
221．“阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。”
222．“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”
223．“若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。”
误下后热郁上焦胸膈者，治以栀子豉汤清宣郁热（若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。221）；误下后热留中焦，胃热弥漫，津气两伤者，治用白虎加人参汤清热益气生津（若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。222）；误下后热入下焦，水热互结又有阴虚者，治用猪苓汤滋阴清热利水（若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之223）。这就是清代医家柯韵伯所说的“阳明起手三法”。热在上焦，离肌表尚近，治用清宣；热在下焦，离下窍犹近，治用清利；热在，中焦，往外不能宣，往下不能利，于是便用辛寒折热。充分体现了中医学因势利导，给邪以出路的治疗原则，这对后世在清法的应用和发展方面有着深刻的启迪。
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