申康维新 - 读书笔记

这是一本讲述上海公立医院改革历程的书。

早在2005年，上海市委、市政府便启动市级公立医疗机构“管办分离”改革，组建了【上海申康医院发展中心】，在全国率先探索市级医院管办分开，政事分开，政资分开。

那时，管办分离改革刚刚指向医疗领域，北京、深圳、成都等地的该项改革均尚未开始。

坊间一般认为“管办分离”的原因是：防止卫生行政部门扮演双重角色，既做裁判员，又做运动员。

所以，上海公立医院改革首要任务就是明确“管”与“办”的身份和权责。

申康的身份是上海市政府设立的国有非营利性事业法人。

功能定位两个责任主体：一是受上海国资委委托，作为市级公立医疗机构国有资产投资、管理、运营的责任主体；二是市政府办医的责任主体。

上海市卫生局与申康是行业领导、管理与被管理的关系，卫生局依据政策法规对申康进行全行业管理。上海市国资委委托授权申康进行上海市级医院国有资产运营和管理。

相当于卫生局和医院之间，来了一个“新婆婆”。

“新婆婆”从卫生局那里拿到了事权，从国资委那里拿到了财权，相应的也承担市政府办好医疗，改革医疗的责任。

申康内部的最高决策机构是理事会，行使重大决策权、资产收益权和相关人事权。

在组建申康的首个班子时，市组织部进行了慎重的考虑。理事会成员来自多个部门或机构，如市国资委，市发改委，市卫计委，市财政局，市教委，市人保局，市食药监局等。

总之，对医院来说，申康是办医院主体，代表的是出资人，管资产以及管与资产相关的人和事。

内部机构设置 都是三甲啊！

那么这个在卫生局和医院之间产生的“新婆婆”是怎样着手进行改革呢？

四个方面：

1）全面的战略规划。

谁来制定规划？

医院来做战略规划。

申康做的第一件事是明确医院和申康各自干啥，明确“医院本位”。

申康将医院的人事管理、内部机构设置、副职推荐、中层干部聘任、内部分配、年度预算执行、人才引进等7项事权落实到医院，明确院长的经营管理职责。

啥是规划？规划啥？

医院来做，院长来做。

管理大师德鲁克曾通俗的说：计划是啥，计划就是我要到夏威夷；规划是啥？规划是把时间安排，费用预算、跟谁一起去等要素详细列出来。

院长要做的战略规划是要回答：办什么样的医院 ；把医院办成什么样。

院长作为经营者，五年后把这家医院建成什么样，必须向政府交代清楚，否则，为啥交给你？

这个战略规划不是纸面文章，桌子上摆摆。而是与医院的预算和院长的绩效全面挂钩，以医院的目标来管医院的钱和人事。

当然，规划不是乱做，不是喊口号。

申康组织了专业的委员会来层层审核，规划要摆在诸多明眼人眼皮底下。

一句话，以规划统领战略管理。 

2）全面预算管理

民谚言，吃不穷，穿不穷，不会打算一生穷。

管住Budget，就扼住了医院的喉咙。

医院上报的预算，往往是财务部门在往年收支的基础上，上浮一定百分比提出的。而不是从规划的角度，医院要做的事情的成本出发。

各家医院临时提的需求，在“医院要发展”的借口下，也不好拒绝。 

申康把预算管理纳入了院长绩效的考核。此外，建立数据平台和财务中心，随时掌握财务关键指标，一旦医院出现违背预算的情况，系统会自动预警，申康会介入沟通，甚至锁定医院支出。

同时，申康作为更高维度的办医主体，可以从中观层面协调政府医改目标和各市级医院的战略规划。

3）院长绩效考核。

企业管理是一门专业，医院管理也是一门专业。

院长应该把医院管理作为自己的职业，成为行家，专家。从专家型院长到职业化院长。对院长的考核更多的偏向管理的层面。

院长也不能在占着科室主任的职称，避免或有的对本科室的偏袒。

申康罢免了不少绩效考核不过关的医院党政领导。

在医院内部绩效改革方面，申康也有探索。

过去几十年，我国公立医院医务人员的收入主要来自两方面，一是基本工资，这部分额度普遍较低，即使到现在（本书2016出版），少则千余元，多则不到万元。

二是劳务收入，这也是大部分临床医生的主要收入来源，发放方式大致为，医院先按照一定百分比将科室的净收入返还给科室，科主任再结合每个人的工作量等要素开展分配。

这种基于业务收入或介于进行分配的做法，曾产生了很多正面作用。

在国家财力投入不足的情况下，助力医院实现设施设备更新改造，并且调动医务人员的积极性。

当然弊端也很大，由于医务人员的收入直接与医疗服务项目高低关联，只要按项目收费制度未变，就极易产生诱导服务，公立医院的公益性淡化，加重百姓负担和医保基金压力。

国家多次强调，卫生事业单位的个人绩效工资严禁与业务收入直接挂钩。

申康的做法是：两切断，一转变。

医务人员的绩效考核与科室经济收入脱钩，转而与岗位工作量、服务质量、患者满意度等核心要素挂钩；

其收入高低与开多少处方，开多少检查，使用多少耗材脱钩，转而与绩效考核挂钩。

上海市级医院不再是自己赚多少钱发多少钱，而是看社会贡献大小和老百姓的认可程度。

申康制定的医务人员的绩效考核包括：岗位工作量、服务质量、病种手术难易度、患者满意度、医药费用控制、成本控制、医德医风、临床科研产出与教学质量。

4）强化国有资产监管和审计监督。

略

结：

在政府制度、民众医疗需求、医院的管理体制改革三方压力下，申康做了一个不错的笼子，进行了对现代医院管理制度的积极尝试。

这个机构并不容易，必须长袖善舞，既要遵循政府的要求去维护公立医院的公益性，还要懂市场经济的规律。

个人感觉医疗领域的改革还是要人和，要上层推动，要良性制度来明确边界。医院的管理比起企业管理来说，真是太落后了，应该就是权责不明确的缘故。不过像申康这样，在体制内辗转腾挪创造空间，真的是多多益善，其实还是有很多工作可以做。