2019-04-19
D07 | 保险如何理赔 · 解密行动
信仰: 佛教 |公众号: 险中求圣 |专栏作者 |保险经纪人 |社群群主
作者：陈森嘉 · 保险经纪人
微信咨询：个人微信：Sej-AO89663
大家好，我是陈森嘉，这是我在知乎的第7篇原创文章，很高兴能在这里和大家聊聊<理赔>的那些事
相信在座的所有保险消费者，没有一个不关心自己购买的保险是否出险时，是否可以顺利获得赔付，今天的这篇文章，会告诉你理赔的真相：
以下是今天的主题：
01 | 出险时，理赔流程如何进行?
以我们最常见的重疾险为例，一般情况下，出险时第一时间一定要通知到您的业务员，因为他一定是比较清楚你当时购买是什么险种，同时也比较清楚保险的保障责任以及理赔注意事项。判断出险事件是属于什么理赔范畴、性质，由业务员来指导你理赔需要什么资料。
以同方全球人寿的新多倍保重大疾病保险为例，一定要在十天之内通知到保险公司，这也是为什么出险时第一时间通知到你的经纪人，这样也为自己留有充足的时间，如果未及时通知到保险公司而导致事故性质、原因、损失程度难以确定，，对无法确定的部分保险公司将不予理赔，不仅是保险公司规定，在《保险法》第二十一条也明确规定。
一 、领取条件
1、身故保险金申请
在申请保险金理赔时，应填写保险金给付申请书，以及提供证明和资料原价，划重点：原件，资料一定要保存好
重点注意：第3点以及第4点
2 、对于全残或者疾病理赔
第3点指定或者认可医院一般是二级或者二级以上公立医院，另外部分产品可能会限制地区医院，如在北京就医可能会除开北京平谷区医院等，具体看合同条款。
3、 保险公司收到保险金给付申请书时，保险公司会启动理赔侦查机制，并在5天内做出核定，情况复杂的，在30天内做出核定。
对属于保险责任的，保险公司将于与被保险人或者收益人达成协议，10日之内履行给付保险金义务；
不属于保险责任的，保险公司将在核定之日起3天内向你发出拒赔通知书；
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来到这里有人会问，如果收到拒赔通知书，是不是就理赔“全剧终”······
答案：不一定。
首先，保险公司发出拒赔通知书，肯定是有原因，因为对于保险公司来说，保险真正的口碑是来自于理赔，如果无缘无故拒赔，那不是自己打自己的脸吗！
但是，对于这种情况，是需要运用到保险的专业知识，运用相关法律或者和保险公司协商，来维护客户的合法权益，这也是作为保险经纪人对客户的价值。
用《保险法》第118条就有明文规定，通俗讲就是保险经纪人是协助客户买保险以及后续理赔，且承担相应法律责任，真正和客户同一条船上。
有人会问，如果经纪人离职呢，针对这种情况，会有经纪公司指定更为专业的经纪人或者由经纪公司来帮助客户协助理赔服务。
因为，在经纪人为消费者订立合同时，除了保险合同，同时还会与经纪人、经纪公司签订《保险服务委托协议》，划重点······
这是明亚经纪公司的《保险服务委托协议》的样本。
这也是为什么说，通过经纪人完成投保，客户会多了一重价值，也是不同于保险代理人的地方（保险公司的直接业务员）
赶紧掉头讲正题······
收到理赔给付申请书时，保险公司将会进行立案核查，通过保险公司的核查队伍，核定保险责任。
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二、导致拒赔原因有哪些？如何避免，顺利拿到理赔?——法律探索
1、健康告知需履行义务 - 最大诚信原则，既往病史需如实告知
告知原则：国内采用询问式告知，根据健康告知问卷提问进行回答即可，保险公司没询问到可不比告知。香港以及部分国家采用无线告知主义，指的是只要事实存在对保险标的危险有关的重要事实，都要进行告知，所以，对于消费者来说，前款是比较有利的。
在《保险法》16条规定：
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
注意划重点。
2、责任免除内不予理赔。
每一份保险合同都有责任免除内容，各家保险公司的责任免除都不一样
3、《保险法》21条：出险时通知义务
投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险公司。
故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
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划重点：
①通知内容：保险公司承担责任的范围、出险时间、地点、原因、受伤标的、范围、损失程度
②通知时间：有利于保险公司及时查勘现场、核定损失及责任，即要求及时通知。
③投保人一方因主观过程未履行义务时承担责任，无法确定责任时，保险公司不承担责任。
④保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。保险公司需承担赔付责任。
4、《保险法》22条：投保人、被保险人、受益人提供资料义务
5、等待期出险
一般保险公司都会有等待期90天，部分公司等待期为180天，如等待期出险，保险公司不承担给付保险金责任，但对于重疾险，部分公司会退还保险费或者2倍保险费，具体看订立合同条款。——设置等待期是防止道德风险，带病投保，骗保。
6、宽限期出险——60天（不是2个月哦! ）
《保险法》中规定，客户若未能按时缴费，可享有60天的宽限期，宽限期内保单效力依然存在。因此，如果在宽限期内出险，依然可以获得赔付，但一般要扣掉所欠交的保险费，但过了60天之后，合同中止，出险时保险公司不予理赔。
7、《保险法》26条：诉讼时效
【索赔时效】人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为5年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
划重点：超过索赔时效，则索赔无效，不予理赔。
8、《保险法》27条：保险人合同解除权
①谎称保险事故——有权解除合同，并不退还保险费；
②故意制造保险事故——2年以下，不退保险费；2年以上，退还现金价值。
③编造虚假事故原因或者夸大损失程度——对虚报部分不给付保险金。
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