综合讨论

      对于整形美容手术TIVA的原则进行讨论。具体而言，真实情况如下，检查一个典型美容手术患者术前和术后的监测结果，这种技术对进行任何整形美容手术、任何手术时都相对通用。

术前监测--术前一天

       评估患者的健康状况，并确定患者是否适合门诊美容手术，第一步便是直接接触。手术的前一天，通过直接交谈评估麻醉风险，并给予术前指导，解决病人提出的任何问题或疑虑。通过这5~10min交谈，可以产生巨大的抗焦虑作用，减少对实际麻醉的要求，它也可以帮助避免在手术当天的延误。一般讨论的问题是关于手术过程中对保持清醒的担忧，对麻醉风险的观点，以及确信一些问题，如术后疼痛和PONV可以得到解决，在交谈中评估PONV（即时和（或）迟发）的风险，并讨论治疗措施。

术前监测--手术当天

      手术当天和滞后的时间都花在确保患者根据术前指导进行手术准备。在静脉注射前可给予可乐定，在患者入手术室前至少30min。如果可乐定是禁忌用药，但需要术前抗焦虑，如室前可给少量苯二氮䓬类药物。

术中监测

       入手术室并给予监护后，进行麻醉诱导，如果患者术前没有给予可乐定或咪达唑仑，此时可给予小剂量咪达唑仑，然后给予小剂量芬太尼和异丙酚推注。异丙酚用量根据BIS管理和滴定，氧气通过改良后的口咽通气道供给。当BIS为40~50，患者可耐受口咽通气道。

      当放置好口咽部气道并通过监测呼气末二氧化碳确认气道通畅后，给予氯胺酮，2~3min后外科医生可以注入局麻药。在外科医生注入局麻药之前，除了保证了氯胺酮已生效，通常注射异丙酚BIS保持在40~50的范围内，并给予小剂量芬太尼进行管理和滴定，使呼吸维持约10次/min，这样可以保证患者进行局部麻醉时不出现体动。显然，异丙酚和（或）芬太尼偶尔需要额外推注进行管理。如果需要氯胺酮加量，确保总剂量不超过1mg/kg，更高剂量可能出现不良副作用，例如焦虑、复苏时间延长，甚至PONV。

      一旦手术开始（必要时给予适当的抗生素），BIS允许上升，一般维持在60±10。

      预防性服用止吐药。此时术中异丙酚输注速率根据BIS调整，通常的输注速率是75~120ug/kg，根据需要，有时输注速率可低至25ug/kg，高达300ug/kg。患者做出反应的能力变化强调了BIS监测的重要性。给予的阿片类药物需使呼吸频率达到或维持10~15次/min。

      保持和外科医生的密切沟通，并且需要密切关注手术操作，以便能够调整异丙酚和阿片类药物相应的剂量以减少手术刺激。如果腹直肌修复需要肌肉松弛，则利用前面所述的技术。

      当外科医生缝上最后一针，则停止异丙酚输注，给予小剂量昂丹司琼。通常异丙酚停药3~5min后患者可被唤醒。当BIS>80时，患者可睁开眼睛并相应指令，此时患者可转移至躺椅上或至PACU。

      普通患者异丙酚的平均消耗速度约50ml/h，而阿片类药物的差异很大，取决于患者自身的特点，手术，以及外科医生局麻醉技术。

      如果该手术经常出现显著的术后疼痛，医生会经常使用局部麻醉止痛泵，如果疼痛不缓解，术后需要使用阿片类药物。

术后监测：

      在恢复室观察患者，记录一些术后问题是必要的，而病人在出院回家需要一个负责任的成人陪同。大多数患者达到PACU其Aldrette评分可达9.0或更高，目前处于恢复期。在Barinholtz试验中，有很多患者恢复需要一个多小时。