恶病质患者的营养支持

恶病质临床中通常指的是蛋白质—能量营养不良极度消瘦状态，是因食物供应不足或者疾病因素引起的营养缺乏病。

长期饥饿状态或某些疾病引起机体极度消耗，代谢严重失衡胃肠功能紊乱，包括摄入、吸收、转化、利用多个环节失调，如：大面积烧伤、严重感染、脓毒症、癌症和一些难治的，慢性消耗性疾病，一但发展到恶病质状态，治疗难度很大，死亡率很高。

一、病因，发病机制和临床分型

根据病因可分原发性和继发性两种类型，原发性是因食物供应不足，蛋白质—能量不能满足生理需要。继发性是机体对蛋白质和能量的需求增加。

起病初期机体通过生理调节降低对营养素的需要，使机体在低营养水平的内环境中生存，但损伤程度加重，生理调节功能衰竭，便引起机体死亡。

1、消瘦型

由于能量严重不足所致。患者体弱无力，萎靡不振，脉搏细缓，血压、体温偏低，内脏器官萎缩，淋巴结易触及。

2.低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型，该型常见于长期蛋白质摄入不足或创伤和感染等应激状态下。

3.混合型营养不良，该型为最严重的一类营养不良，是由于蛋白质和热量的摄入不足和严重消耗性疾病所致。常见于大面积严重烧伤，晚期肿瘤和消化道瘘等病人。

二、恶病质的治疗

1、营养支持

营养支持对分解代谢的改善见效甚微，但可起到预防进一步恶化的作用。恶病质患者开始营养支持时，首先恢复细胞功能；然后逐步补充机体丢失的组织。

营养支持应包括三部分：生理需要量、近期累积营养消耗量，以及疾病恢复与组织合成所需额外的能量、蛋白质与其它营养素。

2、营养支持方法

为提高治愈率，应进行营养补充性治疗，根据患者能够接受的途径，可以分为经口进食补充、肠内营养喂养和肠外营养喂养或三种途径联合喂养。

但由于恶病质患者常常伴有低白蛋白血症或免疫功能低下，常常表现为无法经过正常胃肠道给予营养，因此营养支持的启动常常从肠外营养开始，给予基础需要量甚至更低量，旨在输入最基本的营养物质。

2.1．肠外营养支持

胃肠道功能障碍患者无法经肠道喂养，需肠外营养支持。肠外营养配方既要满足病人需要，又要避免缺乏或过量。随着胃肠道功能改善，可逐渐恢复肠内喂养，停用肠外营养。

2.2．肠内营养支持

若病人无法自主进食或吞咽困难，而胃肠道功能良好，可经胃或空肠进行营养支持。肠内营养配方选择需同时考虑肠道耐受性和能量营养素需要量。肠内营养支持开始滴速为20~30ml/小时，一般在3~5天内增至全量。标准肠内营养配方所含电解质、矿物质和微量元素为机体基本需要量。

3、调整水电平衡

严重的营养不良患者常伴有脱水等表现，但典型的脱水征象常由于存在水肿而被掩盖。常有腹泻或呕吐、口渴、尿量少、脉搏弱而快、血压低、四肢冷、神志不清等症状。

恶病质的相关治疗还需要多个层面的营养支持。如：⑴抗恶心、呕吐药物；⑵抗心血管药物；⑶肌酸；⑷促合成药物；⑸氨基酸；⑹-3脂肪酸；⑺抗氧化剂；⑻抗癌症恶病质的药物

三、恶病质患者营养支持的并发症

恶病质患者应该进行合理、积极的营养支持。不合理的营养支持方式、途径及内容也容易带来营养支持相关并发症。

其中肠外营养并发症，可分为静脉导管相关并发症、代谢性并发症以及脏器功能损害和代谢性骨病等并发症。因此，在肠外营养期间需要操作规范、严密定期监测和精心护理对于并发症的预防、发现并及时处理尤显重要。

肠内营养是一种简便、安全、有效的营养支持方法，但如果长期使用不当，也会发生一些并发症，临床中常见的肠内营养并发症主要有机械、胃肠道、代谢及感染的等几方面因素。

四、再喂养综合征的预防与治疗：

再喂养综合征是指恶病质病人在进行营养支持后出现的代谢、生理改变的现象，表现为磷、钾、镁及糖代谢异常、维生素缺乏、体液潴留等。

处理再喂养综合征的最好方法是预防，尤其是在长期处于恶病质状态的患者，在营养支持实施前首先要纠正电解质失衡，再慢慢恢复循环容量，密切检测心脏衰竭的表现。

营养支持应从低剂量开始，循序渐进，同时密切监测水、电解质平衡及代谢反应。这样可以避免高胰岛素血症、细胞内电解质转移及临床上再喂养综合征的发生。

作者：孙永华  陈伟  周业平

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