医学||病历，为什么最让医生头疼？

文/Mavis

今天在写病历时，突然觉得为什么医生那么纠结，反复修改之中呢？

我得捋一捋这之中爱恨交加的原因。

病历，是记录患者从住院过程中的病情变化、用药情况、以及医生诊断处理等文字书写。它也是作为法律需要的证据文书。所以对于医生而言，好的病历很重要！

那么，为什么我们老写不好它呢？原因岀自哪儿？我个人认为，记录时先会易遇上如下四个难点：

一、主诉的提练，只有21个字。

指病人主观不适，及时间。短短的字数，却是患者本次住院的重点，这一点医生要考虑入院指征。否则，很易被上级认为不够入院标准。

二、现病史部分的描述。

①患者诉病情易主观，考验医生的经验。

简单说，患者自诉有哪些不适，这在现病史中体现，这一部分医生最难写。为什么？遇到简单病情，你如实写，入院指征够不着，会被上级打回来。

复杂的，患者诉症状涉及多个系统，有时不易抓到主诉。这让你的病历很易主次不分，杂乱。

再加之，患者诉病情时，主观感觉很大。有些会非常清楚说岀，有些人不易表达。

②一定要清楚此次发病最难受、最烦恼的症状。

作为医生，一定要明白哪些该当下解决患者不适症状。哪些是慢性，不需紧急当下处理。

③鉴别诊断。在现病史部分，要掌握与相关疾病的鉴别。以及该疾病的并发症等等。

在这点上，就跟自己扎实的医学知识息息相关。

三、入院诊断是否明确。

遇上很典型的，诊断非常讯速。但同时并发症也要考虑其中。

当主诉不明确，待诊类的疾病一定考虑三个。这也是考验医学水平。

四、首次病程中的诊断依据与鉴别诊断。

你提岀了诊断，那么你在现病史、查体、辅查中都要去找出证据来。才会具有更多说服力。

鉴别诊断：扎实的医学基础，同时你要熟知相关疾病的诊断要点。

作为医生，扎实的医学知识才是必备，写病历才会游刃有余。

在不断书写中，才会不断总结经验，也才有文书作为参考。

医学跟其他任何专业同理，都需不断用文字记录与总结，才会让技术不断得以提高。

而不应该把写病历视为头痛之事。

当然，也不排除其他遭心之事，有以下三点原因：

①工作太繁忙，错别字、语句存在。

因为自己写，太过忙碌，没有检查时间。写过好文章的人都知道：“好文是修改出来的”。医疗文书也不例外。

一个人精力有限，需要签字也多。住院人数没有固定。

当然，也不排除自己做事本身急燥、初心大意有关。

②因为经验不足、医学理论不过关。

写的病历乱七八糟，看不出是份好的医疗文书。也不排除医生的写文功底薄弱，表达不够，观察力不细，不会提炼文字等等。

③上级医生、病案管理的层次不同。

这样也是导致医生反复修改病例的缘故。同时，也会滋生心里反感，怪别人没事找事，不愿意修改。

医生有时也会像把头埋在沙的鸵鸟，自认为病历写一次就够完美通过。

然而，凡是对文字有了解的，都知道。写一遍，你的文字绝对是有错误。

我总有个坏习惯，自己写过的文字从不愿意去修改，这样很不好。

当然，作为住院内科医生，写病历才是你重中之重。总是心生排斥，久而久之，也才会排斥这个专业。你应该努力改变自己才对，需要在今后不断提醒以下三点：

1＞你努力提高自己本专业的专业知识。

2＞把时间多放在病历书写上，而不是纠结。把现病史尽快完成，过一两小时再审核。

3＞当天的病程，及时完成，不托后腿。

医生，写好完美的病历才是幸福指数高的专业人士哦！加油啦！