扩张境界，不囿于形
——参加国内首次原版ATLS培训有感
ATLS（Advance Trauma Life Support，高级创伤生命支持）是1978年由美国外科医师学院（American college of surgeons）开发的培训，让所有参与创伤救治的医护人员学习如何用最快的速度识别和处理创伤患者危及生命的问题并赢得接受进一步救治的时间，然后结合自己的医疗条件（是否有相关外科专科服务等）来决定进行院内或跨院的转诊。3月3-6日，上海和睦家医院联合上海瑞金医院北院主办了“上海创伤医学学术研讨会暨第一届和睦家国际创伤峰会”和国内第一届英语原版ATLS培训。全体11位培训导师均为来自美国英国的急诊创伤专业的资深医生和教授/顾问医生，以导师：学员1：2的人数比例来保证培训质量。上海瑞金医院和北京、上海、广州和睦家医院的急诊科/麻醉科/ICU主任以及多位急诊科/外科医生都以学员身份参加了这次培训。
从以上关于培训的介绍来看，也许有同行会问：ATLS与麻醉医生的工作真有什么关系吗？接受培训后，我觉得关系非常大！因为ATLS着重于处理首先危及创伤患者生命的问题（气道与呼吸、循环与休克等），而这些问题的处理都是麻醉医生最在行的。根据一位来自英国的培训导师所讲，英国的急救系统是将医院的医护人员编成一个个“小分队”来处理创伤的，大部分这些创伤小分队的领导者都是麻醉医生。出于种种实际原因，国内的麻醉医生不会深入参与到院内早期的创伤救治，但如果我们能对这些创伤的处理流程有个深度的认识的话，在手术室接诊创伤患者的时候，也能更快更容易跟急诊科、外科建立有效的沟通，明白病人的病情处理上的重点所在，从而最大限度保证救治的有效性。
下面我将对ATLS的概况作一简单的介绍：
1.ATLS的由来
1976年2月，美国内布拉斯加州发生了一次空难，驾驶小型飞机的骨科医生James Styner因为注意力不集中而飞得太低，飞机碰到大树顶端而失控坠毁。Styner医生的夫人立刻被抛出飞机外身亡，Styner本人有肋骨骨折、血气胸、颧弓骨折等，他的三个孩子有两个失去意识，一个左臂骨折。在寒冷的情况下，父子二人合力花8小时把两个失去意识的孩子转移到路边，由路过车辆送到就近的医院。然而，该医院的医生处置创伤的经验非常薄弱，既不懂得保护患者最脆弱的颈椎，也不知道如何根据患者情况和自己医院的条件来转移病人。Styner自行指导该院医生为自己做胸腔闭式引流，联系自己的同事安排了直升机转运，但可惜那两位失去意识的孩子都没有获救。此事让Styner医生非常难过，他认为在自己有能力在条件设备缺乏的情况下救治自己和自己的孩子，做得比当时的医疗团队更好，而这点正是医疗系统需要改进的地方。
于是在1978年，Styner和几位同行一起开发出这个课程。1980年，美国外科医生学院把这个ATLS承接下来，并将其作全国推广；1986年至今，ATLS在国际上广受认可，全世界70个国家地区每年开展超过3000场培训，培训5万名医务人员。
2. ATLS的意义
全球每年有五百八十万人死于各种意外（交通、跌倒、火灾等）和暴力伤害，在发展中国家44岁以下的人群中，创伤更是第一致死因素。创伤患者的死亡时间点有一个“三峰分布”现象：第一个死亡高峰出现在受伤后几秒到几分钟内（窒息、呼吸停止）；第二高峰出现在受伤后几分钟到几小时内（内脏损伤、骨盆和长骨骨折等）；第三高峰出现在受伤后几天到一周（全身感染、多器官衰竭等）。对第一峰时期的患者，往往创伤情况极度危重难以救治。第二峰时期的患者，若能及时正确识别问题所在（颈椎损伤、血气胸、腹腔脏器损伤、骨盆/长骨骨折等），及早进行快速处理（颈椎/骨盆/下肢外固定、闭式引流、液体复苏、输血，快速转诊）则可明显减少死亡人数。若在第二峰阶段能及时稳定住患者的病情并及时治疗，能使感染和多器官衰竭的发生率下降，则第三峰的死亡人数也会被显著减少。如下图，当创伤属地医院和医疗团队有成熟的即时处理方案后，其死亡分布从上图红线的“三峰模型”中被明显地改变了：在第一峰时没有明显变化，但第二、第三峰时的死亡人数明显下降。可见，ATLS的方法能帮助医护人员即使在医疗条件不完备的情况下，也可显著提高创伤患者的抢救成功率。
3.ATLS的主要内容：
与高级心脏生命支持（ACLS）类似，ATLS强调的也是ABCDE，但与前者略有不同：
Airway with cervical spine
protection气道和颈椎保护；
Breathing and ventilation呼吸和通气；
Circulation液体复苏和止血操作；
Disability意识和功能；
Exposure andEnvironment发现身体各处创伤和保温。
课程的核心观念是：
(1) 通过ABCDE的次序来进行评估和处理；
(2) 必须先处理最容易威胁生命的问题；
(3) 不追求立刻得到明确的诊断；
(4) 要严格控制好时间；
(5) 避免诊治过程中造成进一步的伤害。
课程会通过理论学习、现场培训、模拟训练与口试、网络考试+笔试等方法来强化学员的实操技能。我们被要求在课前要预习好四百多页的Student manual和长达十多小时的网络课程并通过课前测试才能参加现场学习。以分站式让学员学习和操练诸如环甲膜切开、胸腔闭式引流、骨髓腔输液通道建立、骨盆外固定等一系列创伤救治的常用技能。
相比起侵入性操作的训练，ATLS更加强调临床思维的培训。为此，临床经验丰富的培训导师们准备了一个又一个不同的模拟病例，让学员面对一个个“创伤病人”进行练习（Moulage训练）。学员必须充当创伤团队的领导者，学习如何正确评估处理病人情况并作出正确的处理和决定，练习如何有效地与团队其他成员沟通。这既是练习也是考试内容。
4.麻醉医生的创伤救治体会
我个人在参加完这个培训以后，深感获益匪浅！因为以前曾经在国外一个战乱地区的创伤医院里工作并处理许多的创伤患者，还包括一部分战伤的平民。记得有一次，该医院急诊科同时来了五六名伤员，为了及时发现救治有手术指征的患者，我也在急诊科协助救治处理。我们很快看到一位刀伤的孕妇有内脏损伤需要手术，就在建立双液体通道后马上送入手术室；而另外有一位1岁多的孩子，有双侧股骨骨折，神志淡漠、呼吸急促，急诊科医生就给孩子做了气管插管，开始液体复苏，转入ICU严密观察。然而，当我们成功完成孕妇的手术，其生命体征完全稳定时，ICU打电话来说那位孩子心跳骤停了。当我赶去ICU，发现孩子除了股骨骨折，还有背后一个很大的皮肤裂伤，足能容下大人的整个手掌！那孩子又是RH阴性血，血库没有血可以提供，最后我们失去了这个孩子。
学完了ATLS，我知道当时可以改进的是在Circulation方面，当知道有双侧股骨骨折，我们可以对其双下肢做一个牵引固定，减少骨折端的髓腔出血或因骨折端继续嵌插到肌肉里造成出血增加。当时还应该按Exposure的要求给孩子翻身，早点发现背后皮肤的裂伤并进行包扎减少出血。从急诊科看到孩子呼吸急促神志淡漠，排除颅脑损伤，就应该想到是休克的表现，液体复苏和预约血制品应该更早更积极。虽然这都是“事后诸葛亮”，而且当时医院人力不足也是导致工作不到位的原因，但更重要的是，如果大家都能按照ATLS的理念，把ABCDE做到位，很短时间内把危及生命的问题先处理好，这孩子也许会有不同的结局。
ATLS把ABCDE作为Primary survey的内容，一旦患者的重要问题被处理好，就要转入Secondary survey，对患者进行从头到脚的检查，让每一个创伤、哪怕只是小指的骨折都能被发现。一位来自英国的培训导师半开玩笑地说，primary survey是防止病人死去，secondary survey是防止病人出院以后告医生。这点我也是深有体会：在当年的创伤医院，我处理一个被手榴弹炸伤的十岁男孩，弹片割破了他身体好几处，造成了开放性气胸和腹部外伤。经过闭式引流、胸部清创缝合和剖腹探查后，孩子在PACU里苏醒。我这时候才有空撕开他眼睛上的胶布，忽然发现一个2×2mm大小的弹片正插在他左眼的角巩缘处！我赶紧用钳子把弹片夹了出来，然后给他用上抗菌素眼药水预防眼内感染。如果这处损伤没有被发现，这位孩子和家人也许会比我们更早发现眼睛有问题。尽管他们不会告医院，但也会让他们对我们医疗服务感到很失望。
总结：ATLS的意义，除了在于建立一个快速识别与处理的创伤救治模式外，也让不同专科医生（急诊、麻醉、重症和外科）间形成一个共识，有效互相配合。当前国内麻醉界在倡导围术期医学模式，其本质就是让麻醉医生们不再仅仅关注手术室内的麻醉处理，而是把自己的视野扩展到患者的整个医疗过程，并通过自己的工作来改进患者的预后。ATLS就是为麻醉医生们提供了这样一个提高创伤救治的认识与能力的培训，期待国内有更多麻醉同行能参与ATLS的学习！
