家长必读｜青岛新阳光心理ABA践行课第三十九节：临床行为及咨询案

一般资料：8岁男孩。

病史：爱发脾气，不合群，不喜欢上学。幼儿园时活动较多，曾诊断为多动症。在学校不听老师讲课，不写作业，和同学打架。总问：“为什么要上学？为什么要写作业？”告诉妈妈上学很痛苦。不喜欢、不高兴就大喊大叫。对于滑板、游泳等兴趣活动，家长越逼着学他越不学，家长不管时能够自己学会，甚至较同龄孩子学得好。父母认为其语言理解力差，固执。能和小朋友一起玩，喜欢章鱼，并主动了解章鱼的特性等。不喜欢新事物，如拒绝穿新衣服、鞋。爸爸在场时，会稍微收敛行为。

家族史：（略）

个人史：母孕期体健，足月剖腹产，出生时体重7斤。孕产史无异常。混合喂养。坐、爬、走都较同龄晚1个月左右，语言发育无明显落后。适龄入幼儿园、小学。成绩一般。

精神检查：意识清，接触尚可，在进行ADOS测试过程中不能完全配合，认为是在学习，在妈妈怀里不下来，大声喊：我不喜欢学习。能够表述自己有高兴和害怕的体验，看到喜欢的东西如章鱼（图片或真的）就高兴，被妈妈吓就害怕，害怕就哭，打自己头。

诊断分析：存在社交障碍：①如不能和同龄人建立良好的伙伴关系，其原因是课间可以和小朋友玩耍，但因爱打架，不被别人喜欢，并以一些异常的或奇怪的举动去接触别人。②在进行检查的过程中有目光的对视和情感的交流，如夸奖说故事好时表现很高兴，能用语言表达自己的要求。在行为喜好和活动方面固执地坚持重复和不变的模式：①喜欢章鱼并去搜集整理一些资料，也和别人分享，讲给父母听，别人能够理解他所讲的。②不喜欢新的事物和环境，适应能力较差。如喜欢旧的衣服，拒绝换新的。到亲戚家哭泣要求回自己家。

未发现有特殊的无意义的程序和仪式及特殊的习惯。

咨询建议：本次访谈的目的是诊断性评估，患儿在此过程中对于医院、学校、学习等过度敏感，并把测试当作学习，对抗性较强，收集到的信息因配合度差，不能反映真实平稳状态下人际交往和沟通交流的问题。诊断为阿斯伯格综合征目前证据不足。

该儿童目前有较多的行为问题，可能与多动、注意缺陷障碍有关，且不能排除与教养方式有关，建议父母单独就诊。

咨询背景：来访者的儿子因不能坚持上学、学习困难咨询，医生在首次看过患儿以后建议家长单独咨询。

妈妈先到门诊，给爸爸打电话后爸爸到。

医：我觉得孩子的行为问题没有得到很好的控制。上次看到孩子，因为他当时的表现，没有单独和你们谈。从上次的观察来看，孩子对你们的控制挺强的。

母：上次孩子父亲回去和我说，孩子的问题和我们的教养方式有关系，所以一直想过来。我一直管得挺严的。每天早上出门时都要给他讲，不要跟人家打架。他在家我们能看着，可是在学校我们就管不了。

医：是啊。我相信你们能管得严。管孩子要找到时机，孩子不是说管得严了好或是不严好，该管的时候管，不该管的时候就不要管。这个时机把握是最重要的。不在于说我严或者说我不严。举个例子来讲，上次在诊室的时候，碰到事情就逃避，而且逃避的时候用什么方式？在家里的时候，让他做他不愿做的事用什么方式？

母：发脾气。让他写作业特难。一回来就躺到床上。

医：是一回家就躺到床上还是听到写作业才往床上躺？

母：他知道回来就要写作业。放学后特别难，一放学，我一把拽住他就往家走，我们家离学校特别近，就5分钟，可是他左看看右看看，到处玩，就是不回家，可高兴了。我都怕了，因为他做作业特别慢，就赶紧催他回家，趁我换鞋的时候，他就往床上躺说自己累了。我就想各种办法把他从床上弄起来，包括掐啊。有时候也会哄他，跟他说好话。

医：这是日常的过程。那最近一周从他进家开始到他真正坐到那儿写作业大概有多长时间？

母：大概25分钟。

医：半个小时左右。最长多长时间？

母：反正必须得写。

医：逃避不了？

母：对，对。

医：平均20、30分钟，短的多短？长的有1个钟头？

母：没有没有。短的10来分钟，长的也有。

医：40分钟？

母：差不多，过程写不完。或是吃饭就会歇会儿再写，或者我觉得特别累了或特别生气，也会过会儿再写。

医：就是在写的过程中，你特别生气呢就可以分一段写。

母：对。这是冲突最大的地方。他怎么回事呢？大夫，好比他写一会儿，他就会说“妈我歇会儿吧”。我就会说“儿子你快写吧”，有时候会说7、8次，我就火了，就会大声说“你快写吧！”他也会不高兴，就过来骂我，骂我笨蛋，还打我，我也就急了，就拽他两下，我们就这个样子，过一会儿再接着写。

医：打累了，歇一会儿。

母：对。我也不是真的打。就是两个人你拽我，我抻你这个样。

医：所以看起来时间都用在这儿。

母：对。特别气人的就在这儿。他就是写，嘴上说妈我写，眼睛就这样（望上看），还不自主微笑，嘴还这样（小声嘟嚷）。

医：发呆呢？你叫他才能回过神来？

母：有时候能回来，有时候回不来。看起来他也痛苦，分分秒秒他也痛苦。有时我说儿子赶紧写完作业可以出去玩会儿。他写写就玩了，看着外面天黑了，就会打自己头，“为什么我不快点写？妈妈，天又黑了，我怎么不早点写啊！”他也特别后悔。每到这时候，他也很痛苦，我也很痛苦。我一看到他打自己头我就会让他歇会儿再写。每次都写特别晚，早上就想让孩子多睡会儿，他就会经常说我，别让他起那么晚会迟到。

医（对父亲说）：你以前有没有听过这些事情？（母亲插话，笑，他经常白天不在家。）在这个过程中你有什么可以帮助你爱人的？

父：有时候我帮她她不同意啊！有时候我想带，和他妈分开一段时间。

医：就是你俩单独住？为了孩子你俩分居？

父：比如五一，我想带孩子回山东老家，待上一段时间。

医：可你爱人舍不得你啊！

母：我就觉得没有必要。他就觉得孩子的情绪是我造成的。

（被打断，医生要求父亲说。）

父：我单独带孩子或是我们俩都在，孩子的问题会少很多，如果单独跟她，问题会很多。

（母亲又要插话，被大夫打断。）

医：我想先听完他（父亲）说，然后你再说。（转向父亲）你的意思是说，如果孩子单独跟你在一起状态不错，如果打分的话，可以打80分，单独和妈妈在一起，打分20分，如果和你俩在一起，可以打60分。40分？60分？80分？（父点头认可。）

母：我反对。因为跟他在一起，都是好玩的事情，带孩子出去玩，多高兴啊。如果做作业他不在家。

医：为什么好玩的事情你不干呢？

母：我也做啊！我俩除了在学习上，我和儿子关系非常好。我们经常谈话，因为他（父亲）非常忙，我们母子关系真的非常好。

医：能够看出来，因为上次在诊室，一有需要，他就向你那儿跑。

母（点头）：是。儿子可能有注意力先天性的缺陷，也有意志力的问题，他可能比较懒惰。他爸爸一般不做这样的事，如果他做的话，我将会很愿意，可是他总是带他出去玩或带他回老家，你想这些都是让孩子高兴的事。

医（对父亲）：那你也带他做作业。

父：—般相对比较少。

医：那当时的状态打多少分？你要求他干不愿意的事？

父：那也比他妈高，但不是特别高，能打60分吧。比如最简单的，他要求出去吃饭，被我拒绝了，说不行，他就发了一小下脾气就算了，如果是他妈，肯定不行。

母：我也肯定说不行。

父：那你嘴上说不行，但是态度不是很坚决。

医：如果是妈妈的话，会发脾气到什么程度？

父：严重的话她就会打人。

医：就是打你也不会让他去，但确实会发展到打人？

母：对。

医：要是爸爸就不会。

母：对。

医：你还有什么办法可以帮她？

父：你比如说早晨起床。一般他起晚了肯定会迟到，形象肯定会不好。经常会踩着点去。她就不愿意早点去，说孩子在睡着状态下叫起对身体不好。可是多睡5分钟没什么意义嘛！

母（强烈反对）：可是儿子做作业太晚，我想让他多睡会儿。早去会儿不就老师表扬一下嘛。我的意见是要求孩子可持续发展，包括在幼儿园。

医：你的可持续发展的意思是让他多睡5分钟？

母：不是多睡5分钟。在幼儿园时我的意见是让他自愿去幼儿园，可他每次都是打着滚去的，特别痛苦，我知道这个孩子难弄，我也要把他带进去。

医：你认为你非常坚决，即使是打着滚，也会把他送进去，没有因为他闹得凶，你就放弃。

母：对。孩子做作业做到9点多，10点多才睡，你不让他睡够，我觉得对大脑不好。

医：睡觉时间长短对大脑有没有影响，你俩谁懂？

母：我不知道。他懂。

医：他知道啊。睡觉时间长短对大脑有没有影响，有多大的影响，肯定他比你清楚，所以科学和感情是两码事。

母（眼圈红）：每天孩子写得特别晚，我觉得孩子挺可怜的。

医：你是又爱孩子又恨孩子！

母：真的是觉得孩子可怜。看到别的孩子在外面玩，我特想也让我的孩子出去玩（哭）。每天早上上学都特费劲，都是谈话进去（教室）。他说，“妈妈为什么要写作业？”我就告诉他，“儿子，你必须得写作业，你要不写，就忘了，老师是关心你才给你留作业。儿子，快打铃了，快进去吧。”他又说：“妈妈，我再问最后一个问题，为什么要上学？”我已经给他讲了很多遍了，说：“你要做一个对社会有用的人，要自己养活自己，要对社会有贡献。”（泣不成声，爸爸递给一张纸巾。）到后来，我就不给他讲了，我就说，“儿子，如果你觉得特别难受，你在桌子上趴会儿也可以，但是你必须得去。”所以，他上学是我们家的底线。他上学之前，我就担心他不能坚持上学，没想到，这一天到来得这么快。这次数学单元测验考了25分，我一看卷子，基本上没做。在一年级时我还有信心和他（父亲）说，我还有信心。

医（对父亲）：她还挺理解你？虽然你在家时间少，她也没就这方面和你发生争执？

父：就是我要求管这个孩子，她也不让我管，经常这样。曾经因为这个孩子，我们俩差点离婚。（问为什么？）孩子有一次碰到手，没有破也没有红肿，就非得送到儿童医院全面检查，我就不能接受。

医：（笑）男人女人考虑本来就不一样嘛！

母：只有那一次。儿子淘气，把手伸到电动玩具的小洞里，把手指头挤住了，我就说去医院看一下，没事就回来，他就为这事跟我闹。

医：你们俩说得都有道理，关键的问题是……（被父亲打断）

父：这是比较突出的一件事情，我就说，我管他一段时间，你就在旁边，别说话，她肯定做不到。

医：男人和女人带孩子的方式是不一样的，这是最关键的。

父：我儿子从小去过200次急诊。

母：反对。所有的消炎药都不是我给的，去医院医生给的，是查血后医生给的。（父母就此争吵。）

医：我们不再讨论专业的问题。（转向父亲）除了你自己可以带孩子，你还有没有更好的可以帮助她的办法。

父：我也想找别人给她一些建议，可是她不听。

母：我觉得孩子的问题需要父母一起努力，他做老公不努力来找别人跟我建议，再说，那个人是搞自闭症的。大夫，您排除我儿子不是自闭症，我轻松多了，真的。

医：我还没诊断呢。

母：我觉得我儿子不是自闭症。（向父亲）还有吗？除了你自己带，或是找别人帮助。

母：他可以带，看着他辅导他做功课，我可以在旁边。可是你别想把他给我弄走，孩子从小一直我带，你不理解。你把他3点接回来，辅导他写完作业，然后该干嘛干嘛去，他要是带就是把孩子带到他姐姐那，要不就是带给爷爷奶奶，那是他带孩子？为什么要把我撇开？你不是说我管不好吗？你又不坐班，每天可以回来辅导孩子，你这种态度不是解决问题的态度（声音大，生气）。他不是解决问题的态度。你既然能自己管，那就在放学后我们冲突最厉害的时候回来帮我，其实我们母子关系非常好，真的，我们经常谈话。

医：还有没有别的办法？（父摇头）

这是临床实际咨询的案例记载，父母与孩子一起咨询过一次，主要是为了获得诊断的信息，父母单独来过两次，第一次是为了澄清孩子的问题行为和管理策略，第二次比较简单，汇报了孩子的进步和管理过程中的体会。表格中主要记述了第一次和第二次咨询的实况。

正如我们所讨论的，求助者前来咨询的焦点都是一些他们看到或认为的各种各样的问题：比如对学习没有兴趣（不爱学习，不爱写作业），懒散，注意力先天缺陷，意志力薄弱等等。这些既是求助者所认定的问题，同时又是求助者自身对人、对事的判断。他/她既有此判断，医生倘若依了这样的判断去咨询，无非有两个途径：试图说服求助者的观点是错误的；或者试图改变求助者所判断的人或事，让他（她）们变得“有兴趣”，“爱学习”，“爱写作业”，“弥补注意力的先天缺陷（比如吃药）”，变得“意志坚定”。且不说这两个途径都非易事，难于成功，即使有所功效，也非分析的途径，更不是行为分析的途径。

行为分析途径去解决问题，首要的是从对“问题”的分析中找到焦点的“问题行为”。一如本例从“不爱写作业”的“问题”中找到“从放了学就东张西望”，“甫一进家就躺在床上拉也不动，拽也不起”，好不容易去写作业了，也是“写写停停，断断续续”的过程，其中不乏母亲的痛苦、责罚、打骂以及儿子相应的行为回报（与母亲管理的对抗中出现的打骂行为）。

我们曾提到，普通百姓对于儿童的管理，常兴于所发现的“问题”，而止于管理过程中儿童表现出的“问题行为”。本例又何尝不是如此？

案例中母亲对于“问题”的执著，使她从没有放弃过“管理”，也就是说，她“坚持”看到“问题”的解决结果（作业写完，去上学）。对结果的追求使她下意识地觉得自己是个有原则、严格的妈妈，因而不会“溺爱”，更不会“放纵”孩子。在这样的背景下，一切对她“管理”的责难，无论是来自医生还是丈夫，她都下意识地、本能地抵抗；一切对她“管理”之难的共情反过来都让她感动。

殊不知这个结果是在过程中用一个个小的“管理过程的终止”的代价换来的，表现为孩子在所需要完成的事情上的拖延和坎顿。孩子通过各种形式的问题行为实现了对力所逃避的事情的坎顿或者拖延，而妈妈则以最后的胜利获得慰籍。只是这种坎顿或者拖延并非一成不变，而是越来越长，越来越突出，以至于妈妈感到难以为继（也就是妈妈对能否坚持到最后的胜利越来越失去信心），最终到了求助外力（咨询）的程度。

上述分析总结并非凭空臆想，也不是求助者主动提供。它需要如同实例表格中所呈现的那样的探寻和追根究底。值得一提的是，这个追根究底，追的是事实，究的是过程。没有事实的还原，没有过程的再现，是做不了行为分析的。

当然，行为过程一旦再现，针对行为问题的解决策略也就水到渠成，且解决之道往往不止一种，我们在预防策略和管理策略中的各类招数都可以与求助者协商而由求助者定夺取舍。