介护计划制定的程序和实操（中）-介护计划，在老年痴呆老人照护中的

上期的文章，我们从制定介护计划所要满足的三大目标之-“保障老人身心安定”的角度，把制定介护计划的流程“走了一遍”。本期的文章，我们将从“使老人的残存功能得到充分发挥”的这个介护目标出发，来重复一下制定介护计划的整个过程。

之前向大家讲述了爱知介护机构里实际发生的一个案例：一位血管型老年痴呆症的爷爷因肺炎住院，但出院后整个人的状态差了好多，很多原本可以自己做的事情都需要别人的帮助。家属很担心老人身体机能会越来越差，身体衰退的速度也会越来越快。今天我们继续这个案例，根据这位爷爷所表现出的状况，来看看从“使老人的残存功能得到充分发挥”的角度，应该如何制定介护计划。

同时，我们仍然需要说明的是：下文所记述的内容，也是从案例中摘录与“使老人的残存功能得到充分发挥“相关的内容，并非案例中长者介护计划形成与完善过程中的全部内容。并且，本文不再就流程各节点设置的理由和逻辑进行阐述。在这个问题上有疑惑的读者，可以返回上一篇文章进行了解。

一、全面了解老人的基础疾病（疾病信息采集）

      我们通过与家属的沟通，以及他们提供的医院诊疗记录和服药记录，掌握的老人的基础疾病有：血管型合并帕金森型老年痴呆症（混合型老年痴呆症）、腔隙性脑梗塞、动脉硬化、焦虑症、高血压、高血脂、慢性胃炎、肾积水、尿路结石。

本案例中老人有“帕金森”的问题，那对于老人可能出现手部静止型震颤导致的影响自主进食、行进间突然无力导致的跌倒等问题和风险，就有了充分的预知。

二、全面了解老人入住前的生活状态（日常生活状态采集）

本文案例中老人的情况根据家属自述和询问了解，情况如下：

逻辑与计算能力

经常说一些现实生活中没有发生的事情，叙述时也前言不搭后语；有时不能完全理解家人所说的话，回答的内容也是答非所问。

定向能力

不能辨识地点、时间，只认识家人和较为亲近的朋友。

记忆能力

短期记忆障碍明显，远期记忆（尤其过往的工作经历）保有较为完整。

日常生活与社会能力

用餐：无法自主进食，需要协助；

更衣：无法自主更衣，需要协助；

清洁：自己无法进行安排，洗澡的过程需要协助。

身体能力

行动：无法自主行走；

排泄：大小便不自知，需要协助；

精神状态

情绪：情绪较为焦虑，常常“憋气”并长时间“哼”叫，期间表现有紧张感；

精神：白天昏昏沉沉，经常闭着眼睛；

睡眠：入睡比较困难，睡眠过程中会有拳打脚踢的情况，盗汗情况也比较突出。

三、入住机构后的日常生活状态（行为观察）

通过观察爷爷刚入住机构的五天时间，我们将其所呈现出来的状态（特点类）归纳如下：

1、对周围人和环境保持着戒备心，紧张情绪比较明显，经常出现双目紧闭，双拳紧握的情况；

2、焦虑情绪突出，经常出现“憋气”、“出汗”的情况，进而导致血压升高、身体不适；

3、我们跟爷爷说话，或者询问爷爷：“要不要吃饭”、“要不要去洗手间”时，通常不会回应我们；

4、爷爷的上肢力量比较弱，尤其是左手手指不能自主活动，以及震颤的问题，通常无法将饭菜顺利送到嘴边；

5、爷爷的下肢比较僵硬，并且水肿较为严重，无法自主站立或行走，移动通常都要使用轮椅；

6、爷爷的注意力比较难以集中，很难聚焦精力去做一件事；

7、爷爷经常坐在沙发上显得很无力，白天昏昏欲睡，一副看上去很累，无精打采的样子。

四、生活中状态的总结整理（综合评估）

本文案例中长者的特点信息采集到后，我们评估的结果如下：

1、由于爷爷入住机构前都是与家人一起生活的，即使因病住院，也是由家人照料。所以在入住机构之初，会对工作人员及环境产生陌生感和戒备心；

2、由于爷爷本身患有焦虑症，所以在入住机构之后，经常出现“憋气”、“出汗”等现象，这都是焦虑情绪无法得到缓解从而加重病情的表现；

3、与工作人员的信任关系还未完全建立，老人与周围人怯于沟通，所以交流和沟通也存在障碍；

4、由于腔隙性脑梗塞的后遗症，以及帕金森的问题，所以爷爷的四肢僵硬、无力，导致日常的生活能力及行动能力受限和降低；

4、由于爷爷的注意力比较难以集中，所以他几乎无法连续做一件事（例如吃饭、活动的过程都很容易断开）；

5、由于爷爷心脏功能较弱，再加上肾积水和尿路结石的问题，所以水肿的问题较为严重，进而出现无精打采、精神不济的状态，这是爷爷血液循环不畅、基础代谢障碍的表现。

五、计划与措施（介护计划）

根据评估的结果，本着对应问题、避免风险的原则，我们制定了如下的介护计划：

1、仔细并持续观察爷爷的基本身体状况及生命体征，对于因“腔隙性脑梗塞”、“帕金森”、“水肿”等疾病所可能引发的问题及状况保持警惕。通过健康管理，掌握病情发展趋势，采取避免跌倒、晕厥等危急事件预防性前置措施，避免突发身体危机，为促成“使老人的残存功能得到充分发挥”这个介护目标提供保障和基础；

2、根据爷爷的性格、喜好等，摸索与其相处的方式方法，帮助其与机构建立信任关系，使得双方能够交流和沟通，这可以让老人保持情绪稳定，并因此接受发生改变的可能（比如开始做家务，开始做运动）；

3、以“生活中康复”的介护（老年痴呆症护理、照护、介护、照料、照顾）原则为指导，从日常生活中的点滴小事入手，在力所能及的范围内，以每周为单位，针对身体能力制定保持和恢复性的复健计划。

有了计划，那么应该如何去实现这些计划呢？

      对应以上计划，我们安排了一系列措施（介护内容），来达到这个目的。

1、在爷爷还没有把我们当成“熟人”，或者主动开口前，不主动和他攀谈，只是安静陪伴在他身旁，即便是因为工作需要移动到其他位置的时候，也让爷爷一同前往，尽量保持长时间有人在其身边自然的陪伴；

2、为了解决因水肿导致血液、代谢循环不畅，进而精力不济的问题，我们每周一次，将爷爷的生命体征记录、情绪变化、生活内容特点进行整理后，联系医生进行分析，通过药物及时调整来加以应对；

3、起床、坐起等涉及老人需要改变体位和完成身体直立的过程，都需要尽可能先活动下四肢和身体，说说话，并缓慢起身。从起身到行走停顿三秒以上。如不借助轮椅的情况下，需全程有人协助。

4、白天增加老人的清醒度，积极寻找爷爷感兴趣的事情（例如读书、唱歌），尤其是每餐后，都安排充分的活动内容，引导他完成。老人困倦程度较高时候，采用沙发小憩的方式，避免回房卧床。继而达到充分释放精力的目的；

5、进食、进水等日常生活能力方面，在爷爷未主动开口寻求我们协助时，都鼓励并引导他自己完成，尤其为了避免进食过程太长，爷爷注意力难以集中，我们采用“少食多餐”的方式，增加进食次数，缩短进食过程；

6、让爷爷做一些力所能及的家务活，来锻炼手部的灵活性，在更换衣服等环节，通过聊天让其放松，以保持其较长时间更换衣物时不耐烦；

7、通过脚踏车等器械，让爷爷进行一些简单的“阻力运动”，并将其运动的时间和次数，在一天之中分开在几个时间段内，保持其运动的兴趣和耐心。并且在各生活内容安排的转换期间，尽量鼓励老人能在搀扶保护下行走，尽可能增大运动量；

8、每当爷爷不需要我们协助，可以自主进行一些活动时，对他竖起大拇指，或者说一句：“今天又进步了”，使其感受到鼓舞，增加身体自立的信心和意愿；

9、通过视频拍摄进行对比，让爷爷可以直观看到自己的变化，进而对自己的身体能力恢复重燃希望与信心。

      综上，我们根据案例中长者的特点，从“使老人的残存功能得到充分发挥”的角度，把制定介护计划的过程“又走了一遍”。

        下期的文章，我们将从老年痴呆症（脑萎缩、认知症、失智症、脑退化症、老年抑郁症、老年精神病、认知障碍、帕金森、阿尔茨海默型、额颞叶型、路易体氏型、亨廷顿氏型、帕金森型、血管型、混合型、阿尔兹海默型等）老人“尊严”的角度切入，来看看从“使老人过着尊严而个性化的生活”方面，应该如何书写介护计划，敬请期待！