伦琴医疗核心专家王培军教授：影像检查中的对比剂安全应用
任何一种含有难挥发性的非电解质溶质注射剂在“融入”到我们人体的体液循环时，我们体内的细胞总会在一定的时间里去“思量”愿不愿意与它“友好相处”，特别是因为它的到来会在一定范围内改变了我们体液循环系统渗透压的情况下。
如果，有一种含碘或是含钆溶质的注射剂，它既能在短时间内帮助我们在医学影像学的增强检查中快速实现全身组织和器官的进一步可视化，又能精准鉴别正常和异常组织，那么，这个无创检查中用到的注射剂是我们所需要的。
这个帮助我们在医学影像学中用于增强检查时常常会用到的注射剂就是我们俗称的造影剂，学名：对比剂。
那么，我们不禁要问：
平时我们做什么影像检查时才会需要注射对比剂呢？
不同的对比剂到底是用在放射影像学的哪些仪器设备上的呢？
对比剂的注射剂量又是怎么计算的呢？
哪些病人是不能注射对比剂的呢？
对比剂注射是安全的吗？
如果一旦产生对比剂不良反应时，我们的应急处理方案又是什么呢？
带着这些疑问，本集我们将邀请现任上海市医学会放射学分会主任委员、同济大学附属同济医院副院长、影像科主任、伦琴医疗核心专家王培军教授来给我们科普关于影像检查中对比剂的安全应用。
王培军教授
今天我跟大家分享的内容是影像检查中的对比剂全应用。我将从四个方面向大家讲解。一、对比剂的定义及分类；二、对比剂的作用；三、对比剂的禁忌证与适应证；四、对比剂的安全应用。
▌对比剂的定义及分类
我们去医院做CT或者MRI检查时，在检查过程中，医生会在血管中打一针。这个针我们称之为造影剂，医学规范名称为对比剂。对比剂是以医学成像为目的，将某种特定的物质引入到人体内，改变机体局部组织的影像对比度。对比剂分为两类，一类是X线对比剂，另外一类是MR对比剂。在X光下引起影像对比的对比剂称之为X线对比剂，一般分类两类，一类称之为钡类对比剂，我们做胃肠造影时喝的白色的对比剂，就是钡类对比剂，它含有钡的金属的元素，这类对比剂只用于胃肠的造影。另外一类对比剂是碘类的对比剂，主要适用于CT等X线的检查，在静脉中注射，引起对比。MRI对比剂有三类，分别是钆类对比剂、锰类对比剂和铁类对比剂。我们常用的对比剂是钆类对比剂，主要用于MRI的检查。
▌对比剂的作用
对比剂用于人体当中，改变了物质的局部密度，从而使我们局部组织的密度呈现为较亮的密度。密度改变与局部量呈线性相关，也就是说打入、喝入的密度改变与局部量呈线性相关，就是对比剂越多，组织局部呈现的密度就会比较高。钆类对比剂也是一样的原理，在做MRI检查的时候，打进去的钆对比剂的量越大，那么它引起的局部组织的信号改变就越大。
对比剂在医学检查上有什么作用和价值呢？首先，它能够让我们清楚地观察病灶的组织结构及血供情况，帮助病变定性，提高准确性；其次，可以提高病变检出率，如不用对比剂，早期的、小的病变可能造成漏诊或误诊。还有，它可以帮助我们了解病灶血管情况，指导临床进行手术或介入治疗。
我们通过以下两个实例来了解下对比剂的作用。这是一个男性的患者，在这个平扫的图像当中，我们看不见病灶，但是使用对比剂后，我们在动脉期可以看到病变明显亮了起来，在门脉期又退下去了，在延迟期又发现这个病灶呈低密度。从而可以显示这个病变，定性这个病变。这个病变的特点我们称之为：快进快出。这样我们有足够的信息及依据来诊断他为肝癌患者，并且最后的病理检查结果显示为肝癌。
图1 CT增强检查（碘对比剂）
我们再来看另外一个病变，这个病变你可以看到在肝脏当中，有一个低信号的病灶，这是平扫看见的。打了对比剂以后，在不同的时期，我们可以看到早期病变的周围有白色的增强信号，随着时间的延迟，这些白色的信号慢慢往病灶中间填充了，我们称之为向心性的缓慢强化，根据这个特点，我们就可以诊断为肝脏的血管瘤。所以我们可以发现不同的病变，在使用对比剂以后，信号的变化特点是不一样的。
图2 MR增强检查（钆对比剂）
▌对比剂的禁忌证与适应证
碘对比剂的禁忌证中，确诊有严重甲状腺功能抗体的患者和对碘对比剂过敏的患者是绝对不能使用的，称为绝对的禁忌证。还有些患者是相对禁忌证，也就是说要慎用。比如心肺疾病的患者，妊娠或哺乳期的妇女，副蛋白血症，包括骨髓瘤患者，高胱氨酸尿患者，糖尿病患者。另外，2次使用碘对比剂间隔时间≤14 d的患者应注意，而且要应用预防的方式来安全使用。
那么哪些病人是可以用的呢？怀疑全身各脏器有占位性病变，需要进一步诊断的患者，全身各脏器解剖变异或血管异常，主动脉夹层，需要进行主动脉瘤检查的患者以及脑出血急性期的患者。
在安全的剂量范围之内，使用碘对比剂是比较安全的。一般来讲，我们的最大用量不超过300毫升。
我们来了解下磁共振检查当中钆对比剂的禁忌证和适应证的情况。对钆对比剂过敏的患者、重度肾脏损害患者、已经或者即将接受肝移植的肾功能不全的患者，这些是绝对禁忌证，是禁止使用钆对比剂的。另外，有严重的肾功能障碍的患者，因为他的钆对比剂排除延迟，所以需要谨慎地使用。哮喘及其他变态反应性的呼吸疾病，及有过敏倾向性质的患者，应该谨慎地使用。孕妇或者哺乳期的妇女要慎用，对儿童的患者，两岁以上要按照体重一次每公斤0.2毫升给药。那么如果两次使用钆对比剂，间隔时间小于等于7天的时候，要慎重使用。这些是钆对比剂的相对禁忌证。
钆对比剂使用的适应证主要是以下三类患者：第一、中枢神经系统胸部、腹部、盆腔或者四肢等部位的占位性病变，需用钆对比剂增强检查进行诊断或鉴别诊断的患者；第二、增强MRI血管成像的患者；第三、灌注成像的患者。钆对比剂的使用安全剂量见表1。
表1 钆对比剂安全剂量
▌对比剂的安全使用
哪么我们来看一下，如果钆对比剂发生不良反应的话，它有哪些不良反应？
使用对比剂后发生的不良反应可根据时间和程度区分。按照不良反应发生的时间区分，在应用后一个小时之内发生的反应，称之为急性对比剂不良反应。在应用后一个小时或者一周之内发生的反应，称之为迟发性对比剂不良反应。在应用以后一周以上发生的反应，称之为超迟发性对比剂不良反应。按照不良反应发生的严重程度区分，我们可以分之为轻度、中度、重度的不良反应。
表1 对比剂不良反应症状
还有一种不良反应是发生对比剂肾病。那么什么是对比剂肾病呢？常用的对比剂均为（大部分）高渗性，在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收，脱水时该药在肾内浓度增高，可致肾损害而发生急性肾衰竭。这种情况就是对比剂肾病。有研究显示，如果我们对比剂的使用剂量超过阈值用量，则发生对比剂肾病的概率为21%-37%，如果对比剂的使用剂量未超过阈值用量，发生对比剂肾病的概率为0%-2%。所以我们一定要在安全剂量范围内合理使用对比剂。
对比剂在血管外渗漏，主要发生于一些高危人群，比如进行长期化疗的患者，或者是老年患者和糖尿病患者。因为这些患者的血管硬化较为严重，容易破裂，发生对比剂外渗的几率就比较高。还有一种是比较肥胖的患者或者是小孩子，此类患者由于血管比较细，注射较难。所以注射对比剂以后针头容易滑出来，发生外渗。使用碘对比剂发生严重不良反应的概率为0.04%。非常罕见。钆对比剂发生不良反应的概率根据情况会各不相同。如果静脉注射0.1mmol/kg或者0.2mmol/kg含钆对比剂，急性的肾脏外全身不良反应的发生率约0.07%~2.4%，类过敏反应非常少见，发生率大约为0.004%~0.7%，最常见的症状是风疹或荨麻疹，气管痉挛罕见，严重危及生命的过敏反应十分少见，发生率约0.001%~0.01%，致死性不良反应有发生，但十分罕见，所以为了避免发生过敏反应和不良反应，对比剂在临床使用上有严格的使用流程。
表2 对比剂使用流程
我们可以通过水化的方法预防对比剂不良反应。水化的适应证主要是糖尿病患者、心肾功能不全患者和对比剂肾病患者。水化的机制如下：第一、它可以增加肾脏的血流量；第二、降低肾素血管紧张素系统的活性，降低对比剂相关的血液延迟度和渗透性，等渗性的生理盐水可以扩充血管内的溶解，从而减少对肾脏的损害。水化是目前依据最多的、疗效最确切的用来预防对比剂不良反应的方法和手段。对比剂使用前后，如何水化？建议在使用碘对比剂前4 h至使用后24 h内，对患者给予水化。水化的方法：动脉内用药者：推荐对比剂注射前6～12 h注射0.9%生理盐水，或5%葡萄糖加154 mEq/L碳酸氢钠溶液，注射对比剂后连续静脉补液≥100 ml/h，持续24 h。提倡联合应用静脉补液与口服补液以提高预防对比剂肾病效果。静脉内用药者：注射对比剂前4～6 h开始，持续到使用对比剂后24 h，口服清水或生理盐水，使用量100ml/h。
如果在临床上出现了不良反应，医生会进行积极地治疗。根据速发过敏反应的程度不同可以分为轻、中、重度。
1.轻度反应的主要临床表现包括：恶心、轻度呕吐、荨麻疹、瘙痒、头痛头晕。结膜水肿等，出现此类反应时一般不需要处理可自行恢复，或服用抗组胺药（开瑞坦），严密观察30分钟后反应无加重可让病人离去。2.中度反应的主要临床表现包括：胸闷，气短，反复重度呕吐、眩晕、大片皮疹，结膜出血，声音嘶哑，呼吸困难，轻度喉头水肿、轻度气管痉挛、轻度和暂时性血压下降，其处理原则是平卧、吸氧，密切观察生命体征，及时对症处理，如肌肉注射肾上腺素、静脉补液，低血压患者抬高双腿，呕吐严重的予以止吐剂治疗等。3.重度反应则有生命危险，出现循环衰竭或呼吸衰竭或过敏性休克症状，处理原则：必须迅速通知有关科室及抢救室医生立即展开急救措施，除前述的解痉、抗过敏、升压、扩容等之外，应立即行气管切开、心肺复苏以挽救患者的生命。抗过敏药物的应用，如肾上腺素、激素、升压药物及呼吸兴奋剂。心跳呼吸骤停：胸外按压、开放气道、人工呼吸。喉头水肿：气管插管、气管切开。4.迟发型过敏反应的主要表现为皮肤出现斑疹或斑丘疹，多为轻度至中度反应，有自愈性，可以予以对症治疗。
针对对比剂肾病，我们可以采取以下措施进行处理。增强检查后水化治疗及碱化尿液，改换对比剂种类，积极治疗急性肾衰，其他药物治疗：钙通道阻滞剂、血管扩张剂。对比剂有外渗的，轻度外渗可以介入50%的硫酸镁，再加地塞米松进行局部冷湿敷。中度外渗，我们可以介入50%硫酸镁加地塞米松局部冷湿敷。如果发生重度外渗，则需要在外用药的基础上，口服地塞米松进行治疗。
▌总结
通过前面的内容我们了解了对比剂的使用，它可以提高病灶的检查率和诊断的准确性。有绝对禁忌证的患者，我们不能使用对比剂。有相对禁忌证的患者，我们要谨慎地使用对比剂。碘对比剂和钆对比剂使用中发生对比剂不良反应的概率是很低的，如果有发生的话，医院有非常及时的应急处理流程以及方法。在使用对比剂之前，医生会对患者有充分的询问病史的过程。在使用过程当中，会有全程的监控，有不良反应会及时处理，所以碘或者钆对比剂的使用是很安全的，请大家放心地使用。
