近视眼激光矫正手术——做or不做？
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近视眼激光矫正手术——做or不做？
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近视（Myopia），是由屈光力过度和/或眼轴延长引起的球形屈光不正，导致焦点由视网膜向前移位，远处的平行光经眼屈光系统后在视网膜前成像，在视网膜上形成模糊的像，而无法看清楚远处的物体。
近视已成为最普遍的公共卫生问题，发病率逐年上升。据美国国立卫生研究院（NIH）国家眼科研究所（NEI）报道，美国12-54岁人群近视率达42%，与1971年相比增长17%。亚洲人尤其是中国人，15岁人群近视率高达69%。黑人近视率最低，15岁人群近视率只有5.5%。同时，城市孩子的近视率是农村孩子的2倍。高度近视（≥600屈光度）有较高风险罹患视网膜脱离，视网膜下新生血管形成，白内障和青光眼等，导致视力缺失。
近视的发病机制至今仍不清楚，目前认为是由遗传因素和环境暴露共同作用的复杂结果。研究表明，较多的户外活动可有效预防近视的发生，然而一旦近视后，即使增加户外活动时间也无法逆转近视。
Whatever，大部分人都已经戴上了眼镜，并且多有强烈的摘镜需求，有的是为了入伍，有的是为了生活方便，有的则是为了更美。
身边很多朋友咨询：听说近视激光手术（屈光手术）可以矫正近视，到底可不可以做呢？做哪一种手术好呢？以后会有什么影响吗？据此，我调研了大量文献和资料，对近视矫正手术及手术方式选择做一详细介绍。
1.眼睛的构造
要想明白近视的形成及手术原理，首先需要明白眼睛的解剖结构及屈光系统。
人类的眼睛经过几十亿年的进化，形成了一套精密、复杂的光学系统。有关眼睛的进化历程，请点击
人之所以为人，一部几十亿年的进化史mp.weixin.qq.com
人眼屈光系统由角膜（Cornea）、房水（Aqueous）、晶状体（Lens）和玻璃体（Vitreous body）组成，光线依次进入上述屈光系统发生折射，在视网膜黄斑部成像，传递给视神经至大脑皮层，才得以看清这个色彩斑斓的世界。任一部位发生变化，都会导致视物不清甚至失明。
人眼总屈光力（静止时）为58.64D，最大调节力为70.57D，正视眼轴长度24mm，其中角膜的屈光力为43.05D，占总屈光力的73%以上，因此可以通过改变角膜表面的曲率半径来校正人眼屈光不正。
一般来说，眼轴（眼前后径）每增加1mm，近视增加3D（即300度）。新生儿眼轴长约16mm，属于生理性远视，随着年龄增长，不断生长发育，眼轴延长，成为正视眼，约5岁时视力可达1.0。
2.那么眼睛是如何看清楚远近不同的物体的呢？
晶状体（Crystalline Lens）呈双凸透镜状，由睫状体悬韧带悬挂于玻璃体前。平时睫状肌松弛，悬韧带紧张，晶状体被牵拉而扁平，折射率小（屈光力最小），远处物体在视网膜上成像。视近物时，睫状肌收缩，悬韧带放松，晶状体前凸，屈光力增强，近处物体在视网膜上成像。眼睛依靠晶状体的弹性和睫状肌的肌力共同调节而看清远近不同的物体。
随着年龄的增长，老年人晶状体逐渐硬化，弹性减弱，调节能力降低，看近物时，无法在视网膜上成像，出现老视（Presbyopia），俗称“老花眼”。同样，随着年龄的增长，晶状体内蛋白变性降解，晶状体变浑浊而视物不清，产生“白内障”（Cataract），糖尿病、高血压等疾病可加速白内障的发生。
3.屈光不正（Refractive Errors）
正视（眼轴约24mm，视网膜上成像）
近视（眼轴延长，成像在视网膜前）
远视（眼轴变短，成像在视网膜后）
近视（Myopia）可以清楚看到近处的物体，而远处的物体在视网膜前成像，只能看到模糊的像。按照屈光成分，近视可分为轴性近视（屈光力正常，眼轴过长）和屈光性近视（眼轴正常，角膜曲率过大或晶状体弯曲度过高）。大部分人属于前者，后天的不良习惯或其他因素导致视力减弱，随着近视的加深，眼轴逐渐变长，两者互相促进，恶性循环，久而久之，眼球外凸。高度近视可能会有眼底退行性变，发展成为病理性近视。
远视（Hyperopia）可以清楚看到远处的物体，而视近物时在视网膜后成像，无法看清近处的物体。同样，按照屈光成分，远视可分为轴性远视（屈光力正常，发育异常导致眼轴短，小眼球）和屈光性远视（眼轴正常，屈光力小，角膜曲率低，晶状体弯曲度低等）。远视眼视近、视远都需要调节，更容易产生视疲劳。
散光（Astigmatism）指光线经眼屈光系统后无法将光线均匀聚焦在视网膜上，形成多个焦点，而成模糊不清的像，即视物有重影。很多近视患者同时伴有散光，而散光的病因尚不清楚，基础机制包括角膜曲率不规则、晶状体异常。
以上基本介绍了眼睛的成像原理，在了解了近视的形成机制后，再以科学的态度去审视你到底该不该、适不适合做近视矫正手术？
4.屈光手术（Refractive Surgery）
通过上面的介绍，我们可以知道，一个人的一生总是需要一副眼镜：
正视的人，年轻时不需要眼镜，年老时视近需要一副老花镜；
近视的人，年轻时视远需要近视镜，年老时根据老花度数可能只需要近视镜，也可能同时需要近视镜和老花镜；
远视的人，年轻时视近需要远视镜，年老时可能同时需要老花镜。
在明确了以上原理后，如果你还是坚持要现在摘掉眼镜的话，那就请记住：
1. 全面的术前评估，专业的眼科医生，顶尖的技术设备，三者缺一不可，方能将手术风险降到最低。
2. 屈光手术只是通过改变角膜来矫正近视，并不能根治近视，也不能改变眼睛外形。
欲做屈光手术，首先眼睛必须满足条件，即术前严格的眼睛检查，包括视力、眼压、角膜厚度、角膜地形图等等多项检查指标。文后附《我国角膜地形图引导个性化激光角膜屈光手术专家共识（2018年）》和《我国飞秒激光小切口角膜基质透镜取出手术规范专家共识（2016年）》，可对LASIK和SMILE手术过程、手术适应症、禁忌症、并发症、术前准备及术后护理等有更加清晰深刻的了解。
其次，必须明确术后并发症，包括眩光、重影、干眼等，并有充足的心理准备去接受并正视，尤其是圆锥角膜等引起视力缺失。任何手术都是概率事件，并且个体差异大，虽然屈光手术后严重并发症概率较低，但一旦发生，对于个人来说可能是100%的灾难，因此请做好心理准备。
圆锥角膜或可疑圆锥角膜是任一屈光手术的绝对禁忌症，然而早期或亚临床圆锥角膜临床表现不典型，诊断困难。文献报道，人群中圆锥角膜患病率2‰～4‰，但由于其渐进性发展及入院率偏倚的存在，实际患病率可能高于这一数值。关于圆锥角膜的诊断和治疗，我们下期再述。
在这里需要特别说明屈光参差（Anisometropia），即双眼屈光度不同（相差约250度以上），可表现为双眼近视，双眼远视，或一只眼近视，一只眼远视。在一些屈光参差中，由于两只眼成像差别较大，大脑视觉皮层不同时使用双眼视觉，反而抑制其中一只眼的中心视力，久而久之，两只眼的屈光度差别越来越大，眼轴差别也逐渐变大，并且不可逆，在眼睛外形上可能表现为一只眼大一只眼小。一般认为，当两只眼屈光度相差<300度时，可用眼镜矫正，而当两只眼屈光度相差>300度时，则需用角膜接触眼镜或屈光手术来矫正。因此，各位宝爸宝妈们，如果您的孩子出现近视，请先去正规三甲医院进行视力检查，听从医生专业建议，选择合适佩戴的眼镜。
这是一位戴框架眼镜14年的近视眼患者检查结果，可以看到，左右两眼轴相差26.55mm-25.38mm=1.17mm，且存在统计学差异，验光也显示两眼度数相差300度。左右眼角膜厚度分别为539μm、542μm，结合其它各项检查结果（此处未显示），两种手术均适合。
现代角膜屈光手术自最早的准分子激光应用于临床以来，历经了30余年的发展历史。1993年，美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准准分子激光角膜表面切削术（photorefractive keratectomy，PRK）应用于临床，同时引入我国，由北京协和医院眼科最先开展。2000年，美国在军队中开展准分子角膜屈光手术矫正近视。2011年，我国首次开展飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（small incision lenticule extraction，SMILE）。
激光角膜屈光手术矫治屈光不正，分为角膜基质内消融术（LASIK、FS-LASIK、SMILE）和角膜表层（上皮下）消融术（PRK、LASEK、Epi-LASIK、TPRK），此外，眼内屈光手术人工晶体植入（ICL）也用以矫正屈光不正。近年来，随着准分子激光设备和飞秒激光设备的不断发展和更新，飞秒激光技术已逐步取代传统微型板层机械刀制作角膜瓣，并进一步向微创甚至无创方向发展，多元化及个性化治疗已成为屈光手术的必然趋势。飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（small incision lenticule extraction，SMILE）实现了无瓣微创全飞秒激光矫治屈光不正，与已被多年临床实践验证的飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术（femtosecond assisted laser in situ keratomileusis，FS-LASIK）共同成为目前角屈光手术领域矫正屈光不正的主流手术方法。因此，本文着重对FS-LASIK和SMILE两种手术方式进行阐述和比较。
5.FS-LASIK VS. SMILE
FS-LASIK，俗称“半飞秒”，是利用飞秒激光制作110~130μm的角膜瓣（flap），掀开瓣后采用准分子激光在角膜基质层消融形成透镜，最后复瓣，完成手术，角膜表面切口约20mm。替代了传统板层刀制作角膜瓣，制瓣精确性更高，对角膜组织的损伤更小，术后并发症更少。
SMILE，俗称“全飞秒”，应用飞秒激光在角膜基质层扫描形成光学透镜，再通过角膜表面2mm的切口将透镜取出，形成角膜帽（cap），完成手术。有报道称，可将取出的角膜透镜保存，在术者后期需要时再次使用。
FS-LASIK
SMILE
手术过程看似简单，但都需要术前经过精密的计算、设计，精湛的技术，以及术中良好的配合，才会获得良好的术后效果。有关术后的远期效应及注意事项，需先了解角膜的解剖结构。
人类角膜从外至内分为五层：
角膜结构
1. 上皮细胞层（Epitheium）：是角膜抵御外来侵犯的第一道重要防线，厚约50μm，占角膜厚度的1/10，由4～6层细胞组成的非角化鳞状上皮。表面角膜上皮细胞具有大量微绒毛，可分泌糖萼，维持泪膜的粘附性和稳定性。角膜上皮细胞层生长迅速，结合牢固，对绝大多数的细菌和毒素有很大的抵抗力，破坏后可以再生，24小时即可修复，不留瘢痕。上皮细胞层神经丰富，感觉灵敏，轻微损伤即有明显异物感。由于角膜暴露在外，角膜上皮很容易遭受损伤，给致病微生物以可乘之机，故角膜感染非常常见，稻谷等角膜异物损伤后若处理不当，可能导致角膜溃疡甚至穿孔。
所以，术后角膜上皮细胞层会很快修复，切断的神经纤维也会较快恢复。
2. 前弹力层（Bowman’s layer）：厚约10～16μm，由胶原纤维构成的无细胞薄膜，实际并无弹性。作为上皮细胞附着的基础，受损伤后不可再生，代之以纤维组织。对创伤、机械和感染具有一定的抵抗力。
3. 基质层（Stroma）：约占角膜厚度的9/10，透明，无血管，排列整齐的相同屈光指数的角膜小体、胶原纤维和粘合物质组成200～250层平行排列的纤维小板，各纤维板层又成十字交叉排列，有利于光线通过和折射。由于没有血管直接供应而代谢缓慢，病理代谢产物不易除去，炎症过程常迁延难愈。角膜小体的完整均匀与否决定了角膜基质层的透明性，任何外伤或炎症破坏了角膜小体，即使愈合后，也终将遗留程度不等的混浊，即角膜翳，影响其弯曲度和透明度，从而使视力受损。
手术角膜切削均在角膜基质层，术后恢复较慢，被切断的纤维断端有非常细微的起伏，产生散射，可能降低成像的对比度。切削深度越大，直径越大。由于只切削角膜中央一小部分，并不改变周围部分。因此，在暗环境中，瞳孔放大，当瞳孔直径大于切削直径，相当于眼前两个透镜，当光线照射到交界处（类似突变的棱），发生散射，表现为眩光、夜视力下降等。但不同人瞳孔大小不同，手术切削直径不同，术后夜视力情况也不同。
4. 后弹力层（Descemet’s membrane）：位于基质层和内皮细胞层之间，为内皮细胞的分泌产物。是一层有弹性、无结构、极有抵抗力的透明薄膜，比较坚韧，对机械张力和微生物有较强的抵抗力，可再生。
5. 内皮细胞层（Endothelium）：由单层六角形扁平细胞镶嵌而成，细胞不能再生，衰老与死亡的细胞留下的位置，靠其他内皮细胞的扩大移行来替代。受损后亦由邻近内皮细胞增大、扩展和移行来覆盖。内皮细胞层不断地将基质层中的水分子排入前房，使基质处在脱水状态而保持透明，所以该层功能是否正常，关系到整个角膜能否透明。
手术后角膜上皮细胞修复，正常愈合后形成紧密的屏障，发挥重要保护作用；同时最终形成完整的光学界面。而基底膜的修复需半桥粒间形成短的非连续性基底膜复合体，在受损伤后5～7 d完成，更牢固的基底膜修复则需要更长的时间。此期间任何创伤均可造成角膜上皮损伤及脱落，影响视力及光学质量。
为保证角膜的生物学功能及长期效果，建议术后角膜最薄点至少保留250μm以上，最好280μm以上，角膜总厚度至少保留400μm以上。
两种手术均相当于在人眼切削出一个凹透镜，从而达到矫正视力，视远视力良好的目的。至于能选择哪一种手术，需要看你的角膜厚度。若角膜过薄，只能选择FS-LASIK；角膜厚度足够时，两种手术均可，可由医生根据所有检查结果推荐个性化手术方式。那么FS-LASIK和SMILE有什么区别呢？
SMILE避免了制作开放性角膜瓣，切口小，舒适度佳，但相比于FS-LASIK，矫正同样屈光度数需切削的角膜组织较多，在屈光回退（视力下降）后可能无法再次手术。由于目前SMILE设备缺乏目前准分子激光扫描的眼球追踪系统、眼球旋转自动补偿、瞳孔中心以为跟踪控制补偿等功能，尚无法支持个性化治疗方案。同时，SMILE对术者的技巧要求更高。在个性化治疗和屈光回退再次手术方面，FS-LASIK稍显优势。
FS-LASIK和SMILE术后均会增加角膜的高阶相差，如球差和彗差，或多或少产生干眼、眩光等眼部不适。Mehdi等对57眼（FS-LASIK）和89眼（SMILE）进行长达一年的术后随访研究，结果显示，无论短期还是长期的检查情况，两种术后的角膜光密度、视觉质量等均无统计学差异。
术后的角膜生物力学优劣尚无定论，部分学者认为由于SMILE角膜切口小，术后眼压更稳定，角膜生物力学更稳定。但是SMILE切削的角膜组织更多，临床应用时间也相对较短，部分学者认为两种术式孰优孰劣仍无法确定。
总之，屈光手术发展30余年来，仪器设备更加精良，安全性、有效性、可预测性更高。FS-LASIK和SMILE作为目前主流的手术方式，各有优劣，一切都建立在全面的术前检查、专业医生的建议，以及谨遵医嘱术后护理和定期复查。
如果你还在犹豫是否进行近视激光矫正手术的话，请先去专业三甲医院进行术前检查，根据自己的角膜情况再决定是否手术及选择哪种手术。只是空想、道听途说、纠结毫无用处，也许你的眼睛就不适合手术，只有在综合了眼部生物学参数，全面考虑了手术适应症后，方可论断。
6.主要常见误区
1. 眼科医生自己怎么不做屈光手术？
屈光手术是一项需求性手术，如同整容手术一样，没有需求，自不需做。况且，无论是医生还是科研工作者，在看显微镜等仪器时不需要眼镜也可以看清楚。
2. 手术后老花眼会提前吗？
近视是由于眼球前后径长或屈光系统改变所致，远处物体发来的光线聚焦到视网膜前方的玻璃体内，所以视远物模糊，远点和近点都比正常人近。矫正近视眼需佩戴凹透镜，使光线先分散再进入眼中，这样形成的物象恰好聚焦在视网膜上。
近视眼的晶状体同样是会随着年龄的增长而硬化，弹性降低，近点距离增大。但是由于凸透镜和凹透镜的折光作用相反，两者作用部分抵消，当老花度数较低时，甚至不需要佩戴老花镜，造成一种人们普遍认为的“近视眼老了不会得老花眼或者近视眼老了近视就好一些”的假象。比如，一个年轻时配戴300度凹透镜的近视患者，45岁可能只需配戴200度凹透镜，60岁以后可能就不需要近视镜看书了，表面看起来是近视程度变轻了，实际是忽略了老花眼的一面；一个年轻时配戴100度凹透镜的近视患者，45岁左右可能无需戴任何眼镜，60岁以后可能需要戴老花镜，只是表面看起来比正常人的老花程度轻一些而已。
近视激光矫正手术只是在角膜进行手术，术后年老时由于晶状体的变化而产生老视，具体发生老花眼的时间与个人的用眼习惯、工种、环境等都密切相关，而非手术导致老花眼提前。
个人小建议，仅供参考：
1. 如果不是屈光参差（>300度）或其它不可抗力因素，可以尽量不手术，毕竟眼镜有时也是一种装饰，有的人戴上眼镜更加知性美丽。
2.长期从事近距离工作者，也不建议手术。即使手术，不注意的花，很有可能再次近视。
3. 如果取下眼镜后，眼睛已经明显变形了，最好还是不手术为好。我在眼科遇到一位手术后复查的女孩，她的眼睛一看就是曾经近视过，变形明显，非常别扭，相反如果她戴上眼镜反而会更好看些。
眼睛是心灵的窗口，除外先天性近视，各位宝爸宝妈们，请一定让您的孩子保持良好的用眼卫生和用眼习惯，多参加户外活动，尽量远离近视。不能因为可以通过屈光手术矫正近视，就肆无忌惮用眼。屈光手术短短三十余年，其更长远并发症，不良事件发生率目前仍是未知数。科技的进步是用来造福人类，而不是成为不良习惯滋生的盾牌。
当然，此文的目的并不是鼓励大家都去做屈光手术，只是为对屈光手术感到迷茫的你提供一些指导。希望在读完此文后，你能以更加科学、客观的态度去看待近视激光矫正手术。
重要的事情再说一遍：
1. 全面的术前评估，专业的眼科医生，顶尖的技术设备，三者缺一不可，方能将手术的风险降到最低。
2. 屈光手术只是通过改变角膜来矫正近视，并不能根治近视，也不能改变眼睛外形。
最后，祝大家都拥有一双明亮迷人水灵的大眼睛！
附：
1.《我国角膜地形图引导个性化激光角膜屈光手术专家共识（2018年）》
2.《我国飞秒激光小切口角膜基质透镜取出手术规范专家共识（2016年）》
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