解决肿瘤内和肿瘤间的异质性，以对抗三阴性乳腺癌
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整体思路：
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1、摘要
在不同患者间疯长和瘤内异质性的特点在三阴性乳腺癌的临床管理中呈现出巨大的挑战。并且要求一种分而治之的方法即对深度生物标记的剖析促进了患者分区和个性化治疗的发展。基因组学和蛋白质组学研究揭示了几种TNBC亚型，每种亚型代表一种独特的疾病病理学，并且具有独特的可操作靶标，可以阐明对特定类别治疗的敏感性。本综述详细介绍了TNBC令人难以置信的复杂性，其对预后和治疗反应的影响，并讨论了每种TNBC亚型的治疗方法。此外，还敦促集中精力将这些研究结果转化为临床。该综述还支持基于证据的范式转向包含靶向驱动肿瘤内异质性的机制的药剂，以改善TNBC患者的长期结果。
2、介绍
三阴性乳腺癌（TNBC）的临床管理一直使临床医生感到困惑。占所有乳腺癌病例的一小部分（10-20％），TNBC患者的存活率明显低于非TNBC患者（1-3）。该亚型的定义特征是缺乏雌激素受体（ER），孕激素受体（PR）表达和人表皮生长因子受体2（HER2）过表达（4）;因此，TNBC的唯一治疗选择是常规化疗，手术和放射治疗。 TNBC是由三种生物标志物缺失定义的乳腺癌亚型;这些乳腺癌患者决不包括适合常规治疗方法的同质组。相反，TNBC因患者之间的异质性（IPH）以及肿瘤内异质性（ITH）而臭名昭着，这些异质性相互作用导致临床结果不佳（5）。事实上，TNBC以其侵略性的临床疾病病症而闻名，其在较年轻和非洲裔女性中的患病率较高（2,6-8）。较高的内脏和脑转移和局部复发率是其临床过程的典型代表（9,10）。此外，与其他乳腺癌亚型相比，TNBC肿瘤相对于其他乳腺癌亚型在呈现时表现出更多不利的临床病理特征，例如更大的肿瘤大小，更高的核等级，更高的阶段，更高的有丝分裂指数，更高的Ki67增殖指数和更多的淋巴结参与（6,12- 13）。这些肿瘤在诊断的前五年内也具有更高的远处复发可能性（6）。这些统计数据强调了寻找新的治疗方式以改善TNBC结果的必要性。然而，由于疾病的异质性，这些努力在临床上遇到了僵局。尽管接受了新辅助化疗或辅助化疗，但大约70％被诊断为转移性TNBC的患者在诊断后的前5年内无法存活，这种常规治疗方式适用于这一部分患者（7）。本综述旨在剖析TNBC的复杂性，TNBC的复杂性是这些令人不安的比率的基础，突出了临床医生在管理这种疾病时面临的挑战，并总结了根据独特肿瘤标记物对患者进行分层并进行靶向治疗的一些成果。
3、化学成分：TNBC管理的焦点
目前，新辅助化疗是TNBCs的一线治疗选择，因为与非TNBC患者相比，它们具有相对较高的化学敏感性和病理完全缓解率（pCR）（7）。与激素受体阳性患者相比，临床试验观察到TNBC患者新辅助化疗的pCR率高两倍。事实上，仅在两个化疗周期后，TNBC患者通常会观察到明显改善的反应（14）。这些阳性结果与应答患者的无病生存率（DFS）相关（14）。此外，新辅助治疗可以减少侵袭性TNBC肿瘤的大小，使其在手术过程中更易切除，并使乳房保护手术更加可行（15）。尽管据报道pCR率较高，但与非TNBC患者相比，TNBC患者在治疗后3年内往往会出现无进展生存期（PFS）显着降低和总生存期（OS）降低（16）。这种矛盾，通常被临床医生和研究人员称为“三阴性悖论”，可能部分可以解释为实际属于pCR组的TNBC患者中的一小部分（6,16）。 在手术前接受蒽环类和紫杉烷类细胞毒性化疗的TNBC患者中只有30％达到了pCR并且DFS率有所提高（17-18）。 此外，在患有残留疾病的患者中，TNBC患者在随访的前三年（19-21）中的复发率和死亡率高于非TNBC患者。 该结果可部分地通过对管腔肿瘤患者的高剂量辅助内分泌治疗来反映。 因此，临床上通常会向TNBC患者提出最后通知: 他们必须在新辅助化疗后达到pCR，否则就会有复发和随后死亡的风险。 因此，化学抗性是TNBC治疗的灾难。
随着TNBC患者的化疗耐药性的发展，已经有几种机制与其密切相关。上调ATP结合盒（ATP）转运蛋白，如多药耐药蛋白-1（MRP1），乳腺癌耐药蛋白（BRCP）和P-糖蛋白（MDR1），将蒽环类和紫杉烷等药物排出癌细胞有助于TNBCs 的化疗耐药表型 （ 22 ）。 β-微管蛋白III的过度表达与晚期乳腺癌中的紫杉醇耐药相关（ 23-24 ）。 还发现DNA修复酶如拓扑异构酶II，肿瘤抑制因子如p53和细胞凋亡的关键调节因子如Bcl-2的突变可促进癌细胞的化学抗性（ 25-31 ）。 使化学治疗剂如ALDH1A1和ALDH3A1失活的蛋白质的过度表达也与癌细胞的获得性化学抗性相关（ 32 ）。 此外，异常的NF-κB信号传导也与TNBC中的化学抗性行为有关（ 33 ）。 或许与化学抗性赋予TNBCs牵连最显著罪魁祸首是癌症干细胞（ 22 ， 34 ）。 这种侵袭性癌细胞亚群具有 在化学治疗后再生新癌细胞的能力，从而促进肿瘤再增殖和疾病复发（ 34 ）。 越来越多的证据还表明，TNBC中缺氧的上调也可能通过增加维持细胞活力的细胞衰老来促进其化学耐药性表型（ 35-38 ）。 缺氧还驱动自噬，已建议通过编发细胞与无氧代谢，其赋予它们的氧化应激和营养缺乏（在存活的能力化疗和放射治疗期间促进癌细胞存活 22 ， 39 ）。 与非TNBC相比， 已经 观察到 自噬标志物 在TNBC中更加上调（ 40-41 ）。 因此，抑制自噬已成为规避TNBC患者化疗耐药的潜在有效治疗策略（ 41 ）。
目前正在临床上采用许多策略来规避化学抗性。 高剂量化疗就是这样一种策略，已经显示出一定的希望。 冯明克维茨 等 他们发现TNBC患者接受较高剂量的紫杉烷类和蒽环类药物后的pCR率明显高于连续剂量较低的剂量（18 ）。 另一个对临床社区有浓厚兴趣的策略是针对具有BRCA1突变的TNBC患者。 BRCA1基因内的突变引发细胞DNA修复机制的缺陷，使其对基于铂的药物（如卡铂和顺铂 ） 更敏感（ 42-43 ）。 由于90％的乳腺肿瘤具有显示三阴性激素受体状态的BRCA1突变，因此对TNBC患者施用铂类疗法已成为一种流行的方法，特别是对于基因组不稳定的肿瘤（ 44-45 ）。 临床研究报道，在转移性TNBC患者中单药铂类化疗后，pCR率略有改善（ 45）。 观察到增强的响应时铂药剂用紫杉烷和基于蒽环类的新辅助疗法（给予早期阶段患者TNBC组合 14 ， 46 ）。 因此，在新辅助治疗中添加铂试剂显示出对TNBC患者的治疗前景。 尽管如此，这些基于铂/紫杉烷的治疗方案可以使主要受益于携带BRCA1基因突变的TNBC患者，限制了它们的治疗范围。 此外，尽管在TNBC患者的新辅助治疗方案中掺入铂剂的临床疗效显着提高，但毒性增强是一个主要问题。 此外， 改善的pCR和改善的无事件生存率之间 仍然 存在不一致 （ 45-46 ）。
目前正在寻求开发更有效的化疗药物来规避蒽环类和紫杉烷类失败的直接途径。 例如，微管靶向药物伊沙匹隆最近获得了美国食品和药物管理局（FDA）的批准，经过两项III期临床试验后发现，伊扎霉素加入到卡培他滨（一种DNA合成抑制剂）中，使其产生了两倍的增加。 PFS比单药卡培他滨治疗（ 47 ）。 此外，TNBC和非TNBC患者对伊扎贝隆的反应水平相似（ 48 ）。 Eribuline是另一种微管拮抗药物，最近也被FDA批准用于蒽环类和紫杉烷类药物失效后的治疗（ 49 ）。 在III期临床研究（EMBRACE）中，Eribulin作为单一药剂给予医生选择的化学治疗（ 50 ）。 与医生选择的药物相比，Eribulin表现明显更好，因为更高的OS率。 从该患者队列中，19％的TNBC患者死亡风险降低了29％。
然而，目前逃避“三重负面悖论”的策略似乎仍然不足。 TNBC的成功治疗无疑需要实施靶向治疗，因此正在进行研究以鉴定可作为治疗干预靶标的TNBC中的新型生物标志物。
4、大厅里的大象：了解TNBC的异质分子景观
TNBC肿瘤显示的侵袭性临床行为可归因于具有该乳腺癌亚型的个体患者内和之间的不同分子景观。 几十年来，这种过度的异质性给临床医生带来了严峻的挑战。 因此，TNBC研究主要集中在利用多个“组学”平台，以更深入地了解TNBC肿瘤的复杂和多样化的分子景观，识别新的分子治疗靶点，并将TNBC患者分为易于识别，稳定，可区分和可操作的亚组。基于他们的生物标志物谱来选择最佳疗法。
基于精液基因表达的研究已经确定了乳腺癌的五种主要内在分子亚型（Luminal A，Luminal B，HER2富集，基底样和正常样）（ 4 ）。 基底样乳腺癌的特征是基底细胞形态，细胞角蛋白5/6表达，表皮生长因子受体（EGFR）扩增，TP53突变，高增殖率，血管生成标志物上调，中心坏死和推动入侵边界（ 46 ， 51-52 ）。 C-myc在大约30％的基底样乳腺癌以及TNBC中被扩增（ 53-55 ）。 大多数（71％）基底样乳腺癌被归类为TNBC（ 56 ）。相反，基底样表型代表绝大多数（77％）TNBC（ 56 ）。 与化疗后其他TNBC内在亚型相比，基底样TNBCs表现出最高的pCR率之一（ 57 ）。 尽管术语基底样乳腺癌和TNBC通常可以互换使用，但这些疾病类型并不是同义词。 所有基底样乳腺癌都不符合TNBC的特征，并不是所有的TNBC都符合基底样的特征（ 58 ）。 例如，并非所有基底样乳腺癌都缺乏ER，PR和HER2受体的免疫组织化学表达。 因此，从TNBC严格定义和区分基底样乳腺癌对于正确管理这两种分子疾病实体至关重要。 为了阐明TNBC的临床异质性，Prat 等 ，利用先前已知的11-蛋白增殖和管腔 A 基因特征来评估TNBC患者对多药化疗的反应（ 59 ）。 蛋白质特征中的预后生物标志物能够成功地将具有基底样特征的TNBC患者分层为更有利和更差的反应（pCR），但不是所有TNBC患者。 基底样乳腺癌的高度增殖性质可能是这些结果的基础，因为已知高度增殖性肿瘤比更多静止肿瘤显示出更高的化学敏感性（ 60-61）。 因此，同时被鉴定为基底样乳腺癌的TNBC患者可能对基于紫杉烷/蒽环类的化学疗法表现出优先反应（ 59 ）。
已经提出乳腺癌1功能丧失（BRCA1）作为TNBC亚组的发病机制的基础，其中约10％的TNBC具有BRCA1 / 2种系突变（ 62-63 ）。 TNBC中的这种普遍突变使得该亚组被认为是其自身的亚型，通常被称为“BRCAness”（ 64-65）。 乳腺癌发生由BRCA1突变与驱动基底样乳腺癌，包括高肿瘤等级，ER / PR阴性，HER2阴性，高Ki-67的表达，p53突变的高速率（共享分子特征 62 ， 66 ）。 失调的生长因子信号，如EGFR的过表达也表征BRCA缺陷TNBCs（ 62 ， 64 ）。 高品位 的 乳腺 肿瘤通常显示增加的参与DNA修复途径，如突变的共济失调毛细血管扩张症（ATM）和TP53（其它基因的异常表达 62 ， 66 ）。 如前所述，BRCA1突变的TNBCs与基于紫杉烷/蒽环类的新辅助化疗相结合，对铂剂的反应有所改善。 因此，以BRCA1基因缺陷为特征的TNBCs子集值得临床试验，进一步治疗性地探索铂类化疗和替代DNA损伤修复途径异常的替代分子药物的作用。
Lehmann是根据共同的分子特征对TNBC进行亚分类化的最具开创性的尝试 。（ 57 ）。 Lehmann及其同事分析了人类TNBC肿瘤样本的基因表达谱，并对最差异表达的基因进行了共识聚类，将该亚型分成7个独特的簇，共享共同的基因表达谱。 Lehmann对六个稳定簇和一个不稳定簇进行了分类，作为七种不同的TNBC亚型，其特征在于共有的基因本体和独特的富集的经典途径。 这七种分子TNBC亚型被标记为基底样1（BL1），基底样2（BL2），免疫调节（IM），间充质（M），间充质干样（MSL），腔内雄激素受体（LAR）和不稳定（UNS）。
4.1、基底样1（BL1）和基底样2（BL2）
BL1和BL2亚型将内在的基底样乳腺癌分子亚型分层。 发现这些基底样乳腺癌亚组富含细胞周期组分，DNA复制途径，DNA损伤反应，并表现出与增殖相关的基因如Ki67的上调。 BL2亚型特别富含生长因子受体表达，例如EGFR，胰岛素样生长因子（IGFR）和肝细胞生长因子（MET）。 增加Ki67和细胞周期蛋白的表达可以解释BL1和BL2在临床研究中对紫杉烷类（紫杉醇和多西紫杉醇）等抗有丝分裂剂的敏感性增加（ 67-68 ）。 与MSL或LAR TNBC患者相比，接受紫杉烷类新辅助化疗后，BL1和BL2患者的pCR率显着升高（ 57 ）。 或者，由于BL1和BL2分子亚型在DNA复制机制中显示富集，这些亚型可能对抑制DNA合成的细胞周期剂如蒽醌（多柔比星）更敏感。此外，观察到的DNA损伤应答基因的升高可能允许TNBC的这个亚组对阻碍DNA修复的铂试剂（顺铂和卡铂）反应良好。
4.2、免疫调节（IM）
正如其名称所反映的，TNBC的这个亚组富含参与基本信号传导免疫途径的基因本体，例如T细胞和B细胞受体信号传导，自然杀伤细胞途径和细胞因子信号传导。 此外，已观察到该组显示出增加的抗原加工和呈递（ 57 ）。 因此，这种TNBC亚型可能是接受基于蒽环类药物治疗的良好候选者，因为研究表明蒽环类抗生素可引发肿瘤特异性免疫原性死亡（ 69 ）。 IM亚型也在组织学上与髓质乳腺癌相关。
高度活跃的免疫肿瘤微环境，例如肿瘤浸润淋巴细胞的高度存在，与早期TNBC患者的预后更好相关，包括较低的残留疾病风险和全身化疗后的复发（ 70-72 ）。 因此，已经提出，免疫标记物可以根据新辅助化疗或辅助化学疗法后的复发风险对TNBC患者进行分层，并且可以在将来用于TNBC患者的标准风险预测（ 70-72 ）。
4.3、间充质（M）和间充质干样（MSL）
M和MSL亚型均富含调节细胞运动性，细胞外基质受体相互作用和细胞分化的基因，包括增强的Wnt /β-连环蛋白和TGF-β信号传导。 然而，MSL亚型将其自身与M亚型区分开来，其中促进生长因子（即EGFR，血小板衍生生长因子（PDGF）），钙和细胞外信号调节激酶信号传导的途径中基因的表达增加。 此外，MSL表现出参与血管生成和上皮 - 间质转化的基因的高活性。 也许M亚型的MSL亚型的最显着特征是与细胞增殖相关的标志物的表达水平降低以及干细胞和间充质干细胞基因的升高的表达。 研究表明，EMT可促进癌细胞的化疗耐药性（ 73 ）。 事实上，M和MSL亚组基因谱与组织学形式的TNBC，化生性乳腺癌重叠，已知其为化学耐药性（ 57 ）。 因此，迫切需要替代的分子治疗靶点来有效地管理TNBC的这些亚组。 MSL亚型还通过表现出密蛋白3,4和7的低表达水平以及随后的EMT相关基因如基质金属蛋白酶2（MMP2）的上调而与密蛋白 - 低亚型谱重叠（ 57 ）。
4.4、 Luminal雄激素受体（LAR）
尽管ER阴性，LAR亚型基因表达分析显示增强的雄激素和雌激素代谢途径。 特别地，观察到雄激素受体（AR）及其下游靶标的表达增加，并且通过增强的核AR免疫组织化学染色进一步支持。 此外，层次聚类显示LAR亚型表现出腔状基因特征，使其类似于管腔ER阳性乳腺癌。 莱曼等还发现在TNBC，顶泌癌的组织学亚型之间的基因表达谱的重叠，作为LAR亚型和分子大汗腺亚型也富含AR。 磷脂酰肌醇3-激酶（ PI3KCA ）突变也强烈地表征LAR肿瘤谱。
莱曼等通过使用PAM50将TNBC基因表达谱与表征五种内在分子乳腺癌亚型（管腔A，腔B，HER2富集，正常样和基底样）的基因组相关联，进一步剖析TNBC亚型。基因组。 TNBC肿瘤轮廓与基底样轮廓（80.6 ％ ） 绝大多数重叠 。 剩余的分子亚型与少数TNBC相关，HER2富集的亚型占10.2 ％ ，仅3.5％和1.1％分别被分类为管腔B和管腔A. 此外，由 TNBC亚型和PAM50内在亚型分类 器 之间 的组进行的比较分析 指出，基底样表型主要包含每个亚型（BL1（99％），BL2（95％），IM（84％）和M（97％））排除LAR和MSL亚型。 MSL亚型与基底样的基因谱重叠50％，正常样28％，管腔B 14％。 LAR亚型的特征为74％HER2富集和14％腔B。
增田等发现pCR率在各亚型之间存在差异，TNBC亚型可以独立预测患者对新辅助化疗的反应（ 74 ）。 该小组对TNBC患者进行了回顾性分析，这些患者接受了紫杉烷和蒽环类药物的新辅助化疗方案，并观察了亚型特异性反应。 BL1肿瘤在TNBC亚型中表现出最佳反应，具有52％的pCR率。 有趣的是，BL2在亚型中表现出最差的反应，pCR率为0％。 与其他亚型相比，LAR和MSL亚型也显示出令人沮丧的反应，pCR率分别为10％和23％。 这些研究小组还发现，TNBC亚型和pCR状态显着相关（p = 0.0.4），并证实TNBC亚型是新辅助化疗反应的独立预后因子（p = 0.0.2）。
Lehmann及其同事还发现了TNBC对常规治疗药物的亚型特异性敏感性。 他们通过进行基因表达谱分析和聚类分析，鉴定了与每种主要TNBC亚型共享同源基因本体的TNBC细胞系。 他们的工作产生了一整套TNBC细胞系，代表了六种已鉴定的分子TNBC亚型。 他们利用该小组分析了亚型与临床中给予的传统治疗药物之间的差异药物反应。 细胞活力测定显示，与间充质和LAR样细胞系相比，表征为基底细胞的细胞系显示出对顺铂的显着更高的敏感性，这可能是由于它们富集DNA损伤反应标记物。 正如人们可能怀疑的那样，AR依赖性LAR样细胞系对AR拮抗剂比卡鲁胺的敏感性显着高于基底样细胞系。 这些结果表明LAR肿瘤中存在的增加的AR信号传导允许该TNBC患者亚组选择性地对抗雄激素靶向治疗敏感。 这种临床可翻译的信息是有价值的，并且需要进一步调查以根据其有利的治疗反应来区分TNBC亚型以指导临床决策。
无论治疗方案和持续时间如何，临床结果在各亚型之间也存在显着差异（ 57 ）。 诊断为LAR亚型的患者在TNBC亚型中显示出最低的无复发存活（RFS）。 与BL1，IM和MSL患者相比，M亚组患者表现出较低的RFS。 有趣的是，远端无转移生存（DMFS）在亚型之间没有显着差异，除了显示出比BL1亚型患者显着更高的DMFS的M亚型患者。 LAR亚型的诊断年龄最大，与其他亚型相比，可能部分合理化其较低的RFS率。 发现其他临床病理特征，例如肿瘤大小和等级，在TNBC亚型之间没有显着差异。
4.5、TNBC分子亚型的重新分类
最近，莱曼 等。 根据他们发现浸润淋巴细胞和肿瘤相关基质细胞影响原始亚型，特别是IM和MSL亚型的鉴定，将6种分类的TNBC亚型精制成4种亚型（ 75 ）。 新改良的4-亚型 组由 BL1，BL2，M和LAR组成，并且发现其在诊断，年龄，等级，局部和远处疾病进展以及组织病理学方面表现出差异。 此外，他们发现对新辅助化疗的反应显示出显着差异。 在他们使用300个TNBC活检患者标本的研究中，41％的BL1患者达到了pCR，而只有18％的BL2和29％的LAR患者达到了pCR。
目前的临床实践使用IHC方法检测ER，PR和HER2蛋白表达以鉴定TNBC患者。 按莱曼分类的6种TNBC亚型中只有5种 等。 在肿瘤样本中检测到IHC筛查了所有三种 受体（ 57 ）。 因此，伯恩斯坦 等。 寻求进一步微调莱曼TNBC亚型分类系统。 通过利用mRNA和DNA表达谱，该小组确定了四种分子不同的TNBC亚型，这些亚型明确地定义了Lehmann的分类 亚型（ 76 ）。 它们包括另一种LAR亚型（LAR 2），间充质（MES），基底样免疫抑制（BLIS）和基底样免疫激活（BLIA）。 LAR 2亚组非常类似于Lehmann对LAR亚型的表征。 MES亚型与Lehmann的BL1，BL2和MSL分子亚型共享特征，富集细胞周期，DNA损伤修复和固有的乳腺癌信号通路。 此外，MES组高度富集骨细胞，脂肪细胞和生长因子如IGF的基因表达。 BLIS TNBCs显示SOX家族转录因子的上调，但下调关键免疫信号，如B细胞，T细胞，自然杀伤细胞和细胞因子途径。 此外，该亚型的特征在于抑制抗原呈递，免疫细胞分化以及先天和适应性免疫系统。 有趣的是，该亚型显示最差的DFS和疾病特异性存活（DSS）。 相反，BLIA亚型显示这些免疫调节途径的上调，包括STAT介导的途径，并表现出最有利的预后。 该小组在四个亚组中观察到亚型特异性分子表达。 特别是，DNA拷贝数分析显示AR和粘蛋白1（MUC1），IGF-1和胎盘转化生长因子（PTGF），含有v-set结构域的T细胞活化抑制因子1（VTCNI）和细胞毒性T淋巴细胞的过表达。 LAR 2，MES，BLIS和BLIA肿瘤中的相关蛋白4（CTLA4）。
通过基因表达分析，大约6-8％的TNBC最低限度地表达HER2，因此，有人建议将其作为TNBC亚型内单独的临床实体独立存在（ 77 ）。 HER2“富集的”主要TNBCs共享莱曼的LAR和BL2 亚型（ 的分子分类基因本体 57 ， 78）。 特别地，富含HER2的TNBC通过窝藏与LAR亚型非常相似 PIK3CA 突变和AR表达水平升高（ 79-80 ）。 值得注意的是，在100％富含HER2的TNBC中检测到p53突变（ 63 ）。 此外，该亚组的TNBC表达血管生成因子，如VEGF（ 81 ）。 然而，这一边缘表达HER2的TNBC亚群的生物学作用仍然是个谜，对这种现象的阐明对治疗这种独特疾病至关重要。 NSABP-B31试验的初步结果显示HER2微小表达的乳腺癌患者 对FDA批准的HER2拮抗剂曲妥珠单抗 显示出一些临床 益处，然而，这些结果不被认为是具体的（ 82 ）。 NSABP-B47试验将专门针对HER2靶向内分泌治疗在表现出低HER2表达的TNBC患者中的临床疗效（ 63 ）。
4.6、 Claudin-low TNBCs：他们自己的一类
最近，一种新的独特的TNBC分子亚型被鉴定并标记为claudin-low（ 83 ）。 这种新型乳腺癌亚型的主要特征是紧密连接蛋白密蛋白3,4,7，E-钙粘蛋白和occludin的低基因表达（ 84 ）。 聚类分析显示，claudin-low亚型类似于乳腺癌的基底样亚群，表现出基础细胞角蛋白的可变表达以及HER2和腔蛋白标记物的下调（ 84 ）。 然而，增殖标志物如Ki67的低表达使claudin-low与基底样肿瘤区分开来（ 84 ）。 还揭示了具有密蛋白低密度的肿瘤，以富集上皮 - 间充质转换标记物（ 84 ）。 此外，claudin-low肿瘤表现出参与免疫系统反应，细胞通讯，细胞外基质，细胞分化，细胞迁移和血管生成的基因的上调（ 84 ）。 也许这种TNBC亚型最明确的特征是富集乳腺肿瘤起始细胞和干细胞标记物。 发现claudin-low亚型与其他内在乳腺癌亚型的临床病理特征不同（ 84 ）。 具有密蛋白低肿瘤表型的患者显示出比管腔A患者更差的预后（RFS和OS），但显示出与腔B，富含HER2和基底样患者相似的预后。此外，claudin-low患者的pCR率高于luminal A和luminal B患者，但pCR率低于基础样患者对anthracyline / taxane为基础的新辅助化疗。 因此，尽管成功率很低，但这些结果表明化疗方案不能充分控制claudin-low亚型，并且替代治疗策略是成功根除这些肿瘤的必要条件。 普拉特 等。 通过进行层次聚类分析，主动设计了一组claudin-low乳腺癌细胞系（ 84 ）。 研究分析这些细胞系的药物反应 体外 要么 体内 模型在增加密蛋白低乳腺癌的临床管理方面可能非常有用。
4.7、复印机过载：基于复制数偏差的TNBC子分类
柯蒂斯及其同事对内源性乳腺癌亚型的拷贝数畸变（CNAs）和基因表达谱进行了整合聚类，以进一步描绘该疾病的复杂分子景观（ 85 ）。他们的分析产生了10个整合簇（IntClust），它们的基因组拷贝数和临床结果不同。基底样乳腺癌主要与IntClust 4和10相对应，占80％。 IntClust 4肿瘤的特征在于淋巴细胞浸润并具有强大的免疫和炎症特征。由于CNA数量少，该亚组通常被称为“CNA-devoid”组。因此，该组通常表现出有利的临床结果。 IntClust 10肿瘤以广泛的基因组不稳定性和染色体畸变为代表。该亚组患者经历了令人满意的长期临床结果。这种疾病的更深层次分割方法可以提供额外的风险预测信息层以及阐明潜在的治疗目标 TNBC /基底样癌症。患有IntClust 4肿瘤的患者可以从免疫疗法中受益，并且携带IntClust10肿瘤的患者可以对基于铂的化学疗法作出充分反应。从TNBC肿瘤中选择性外推的基因组数据的进一步整合聚类可以进一步增强这些治疗预测。
4.8、 TNBC基于组织学的子类型
也许最长久的TNBC亚分类系统之一不是根据它们的分子谱而是根据它们独特的组织学特征。 TNBC亚型的绝大多数（95％）被归类为浸润性乳腺癌或导管癌，缺乏明确的组织学特征（ 5 ）。髓样癌是一种罕见的（0.4.1-1％）形式的TNBC，其特征在于与其他组织学亚型相比具有高淋巴浆细胞浸润和有利结果（ 86 ）。 TNBC的其他亚组，腺样囊性癌，腺鳞癌和纤维瘤病样梭形细胞化生性癌也是罕见的（<1％）形式的TNBC，并且通常侵袭性较小且仅表现出局部复发（ 87） ）。此外，腺样囊性癌与其他TNBC亚组通过携带少量CNA和在约90％以该亚型为特征的病例中观察到的独特染色体易位而在基因组学上区分（ 87 ）。然而，亚组与常规治疗药物和方案之间的差异反应仍不清楚，需要进一步研究以选择性地管理这些组织学上不同的TNBC亚组（ 5 ）。
4.9、TNBC亚型的蛋白质组学方法
虽然目前的临床实践建议淋巴结阴性三阴性乳腺癌患者接受辅助化疗，以避免远处转移的发生，只有30％的这些患者的实际体验这一结果（ 6 ， 88 ）。因此，绝大多数这些患者不必要地接受细胞毒性化疗（ 89 ）。淋巴结阴性TNBC患者的高度异质性以及能够准确预测预后的高度敏感和特异性生物标志物的缺乏，主要是这一主要临床障碍的基础（ 89 ）。通过利用纳米级液相色谱和串联质谱（nLC-MS / MS）定量分析淋巴结阴性TNBC标本的蛋白质组，Liu 等。 设计并验证了预后的11-蛋白特征，该特征与较差的预后相关，以防止用系统性辅助化疗对这些患者进行过度治疗（ 89 ）。鉴定的特征蛋白参与涉及肿瘤进展的分子机制，例如免疫应答，细胞死亡和细胞代谢以及临床预后。因此，该组的蛋白质特征也为侵袭性TNBC揭示了新的潜在治疗靶点（ 89 ）。
4.10、TNBCs的突变分析
许多基因组研究已经开始解开TNBC的突变景观，以确定支持疾病发作的新型分子途径异常。鉴于在TNBC中看到的IPH，预计不同TNBC亚型之间存在显着差异，包括驱动突变。 TP53 被发现是最常见的（60-70％）突变基因TNBC与PIK3CA 紧随其后（10％）（80，90-91）。然而，在LAR亚型中，PIK3CA 比其他亚型更频繁地突变（46.2 。％）（91 ）。基因缺失（即PTEN）和扩增（即KRAS，BRAF，EGFR，IGFR，或MET）已在TNBC被识别为潜在目标可操作虽然需要的临床研究来证实这些权利要求（ 80 ， 85 ， 91 ）。 TNBC中剩余的体细胞突变以非常低的速率出现，在开发靶向治疗方面存在障碍（ 5 ）。
因此，目前正在进行发现可作为可行靶标的更多TNBC肿瘤特异性分子改变的竞赛。前面提到的初步研究已经成为通过暴露TNBC的众多层并识别分子异常来区分这些复杂层来实现这一追求的燃料。这种去神秘化已经开始为新型TNBC药物开发提供平台，并且预期这些现代疗法可能无法有效地管理在化疗后未实现pCR的大池（60-70％）TNBC患者的内在化学抗性。
5、在头上打钉：根据目标独特的分子肿瘤特征对TNBC患者进行分层治疗
在最近涌入的研究中，已经剖析了TNBC的分子景观以识别歧视性生物标志物，许多转化和临床研究利用这些信息开始开发针对这些分子畸变的新型药物。选择性地靶向对应于每个TNBC患者的独特肿瘤谱的生物标志物可以显着提高临床中TNBC患者的pCR和存活率。鉴定的同源TNBC亚组与临床研究中旨在针对其特定分子改变的试剂概述如下。
5.1、 类似基底的TNBC
在TNBC和基底样乳腺癌中富集c-myc表明这些疾病可能对MEK抑制剂敏感，因为MEK稳定c-myc（ 92 ）此外，MEK激活丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）和基底样乳腺癌可导致关键Ras / MAPK途径成分如BRAF和KRAS的基因拷贝数改变（ 80 ）。 体外研究报道了源自TNBC和基底样乳腺癌的细胞系对MEK抑制剂的敏感性增加（93）。临床研究的初步数据显示，在接受gemicitabine和trametinib（MEK1 / 2抑制剂）的实体肿瘤患者中，只有转移性TNBC患者获得完全缓解（94 ）。目前正在进行探索化疗和MEK抑制剂联合治疗特异性TNBC和基底样乳腺癌患者疗效的临床试验 （ 5 ）。然而，通过MEK抑制的c-myc降解反过来可以激活可以干扰抑制的受体 - 酪氨酸激酶（ 95 ）。因此，将MEK抑制剂与阻碍受体 - 酪氨酸激酶活性的小分子和/或单克隆抗体（酪氨酸激酶抑制剂）联合使用可能是明智的（ 5 ）。
如前所述，体细胞TP53突变是基底样TNBC发病的重要基础（85％ ）（ 78 ）。方便地，研究人员正在积极探索 在突变乳腺肿瘤中 重新激活p53 肿瘤抑制功能的机制。一项临床前研究调查了无毒小分子的使用，称为p53再激活和诱导大量凋亡（PRIMA-1）通过恢复体外突变体p53的功能诱导细胞凋亡 和 体内 乳腺癌模型和观察到显着的肿瘤消退（96）。另一新方法的研究人员目前正在研究以抵消p53突变的致死率是WEE1激酶或CHK1抑制重写S期阻滞在突变型p53细胞促进随后的有丝分裂灾变及细胞凋亡（57，97-99）。 WEE1抑制剂加入化疗目前正在I期试验中进行临床评估（100）。也许最近的新方法建议超越p53失活的不利影响是使用小分子靶向突变体p53蛋白以恢复其翻译活性（101 ）。目前正在开发这些被称为突变体特异性抑制剂的分子（ 101-102 ）。因为p53促进细胞凋亡的发生，目前正在临床研究中靶向凋亡信号传导途径的药剂也可以作为p53缺陷型TNBC患者的新型治疗方法。
EGFR抑制剂可能是乳腺癌患者市场上临床批准最多的药物之一。由于EGFR过度表达在基底样乳腺癌中猖獗，这一TNBCs亚组可能会出现EGFR抑制剂改善的反应。临床前数据显示，加入化疗的EGFR单克隆抗体可使TNBC患者获得良好的客观缓解率（ORR）（ 103 ）。然而，EGFR抑制剂对特异性TNBC患者的临床疗效令人失望，两项II期临床试验显示，接受西妥昔单抗联合铂类化疗治疗的患者反应有统计学意义不明显改善（ 104-105） ）。小分子EGFR酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼和厄洛替尼在转移性乳腺癌患者中产生了边缘抗癌活性，并在I / II期临床试验中仍处于临床评估阶段（ 106 ）。然而，这些TNBC患者在EGFR扩增之前未进行筛选（ 106-107 ）。因此，选择携带EGFR突变的TNBC患者在未来的临床试验中必不可少，以准确评估EGFR抑制剂对EGFR扩增的TNBC患者的疗效（ 107 ）。来自I-SPY2临床试验的研究人员最近报道，酪氨酸激酶和PAN-ERBB抑制剂neratinib在与紫杉醇联合使用磷酸化EGFR组的TNBC患者中引起显着改善的pCR。已经提出抑制EGFR功能的替代途径是靶向其结合配偶体MUC1（ 108 ）。通常在肿瘤中过表达的MUC1配体抑制EGFR的降解以刺激细胞转化并因此促进癌细胞的生长。因此，过表达EGFR和/或MUC1的TNBC可能表现出对基于MUC1的肽疫苗的易感性，目前正在进行临床评估（ 109-111 ）。
抗VEGF药物可作为基底样TNBC的有希望的治疗策略，其通常具有VEGF特征（ 63 ）。方便地，VEGF抑制剂已经在市场上出售。 FDA批准的单克隆抗VEGF抑制剂bevacizumab在III期临床试验中表现良好，通过将转移性TNBC肿瘤进展风险降低35％，但由于乳腺癌患者的惨淡表现和不良副作用而在临床上失败（ 63） ， 104 ， 112 ）。当加入辅助化疗时， 贝伐单抗 对TNBC患者的DFS没有任何改善，促使其退出市场（ 112 ）。随后评估贝伐单抗疗效的临床研究一直存在 争议，但是， 探索这种药物加入化疗的临床试验仍在进行中（ 104 ）。当加入化疗时，抗VEGF酪氨酸激酶抑制剂舒尼替尼在HER2阴性晚期乳腺癌患者中也表现不佳，并且不确定II期试验和利用该药物的III期试验是否会进行（ 103-104 ）。新的小分子抗VEGF酪氨酸激酶抑制剂目前正在TNBC患者的II期临床试验中进行临床评估（ 104 ）。尽管如此， 更有效的，耐受的血管生成抑制剂的开发是 迫切需要与强大的标记物一起预测TNBC患者对这些药物的敏感性。
5.2、 “BRCAness”TNBCs
也许目前临床试验中最流行的乳腺癌药物之一是聚ADP核糖聚合酶（PARP）抑制剂。 PARP是激活靶蛋白在经由聚-ADP-核糖基化（调节DNA修复和细胞存活细胞内信号通路核酶 5 ， 113 ）。设计用于抑制该酶活性的分子试剂将允许双链断裂在复制细胞中持续存在（ 5 ）。 BRCA1 / 2修复双链DNA突破同源重组（HR），因此BRCA1 / 2缺陷细胞无法修复损伤（ 114 ）。因此，BRCA1 / 2缺陷细胞对PARP抑制剂高度敏感，PARP抑制剂可促进致命的毒性细胞或“合成致死性”（ 115） ）。因此，作为BRCA1突变携带者的TNBC可能对PARP抑制剂反应良好（ 115 ）。 PARP抑制剂在TNBC患者的临床试验中表现不佳。 olaparib作为单药PARP抑制剂用于携带有缺陷BRCA的转移性乳腺癌患者，其活性极小，反应范围为22％（100mg）至41％（400mg）（ 116 ）。在一项II期研究中，olaparib在50％BRCA1 / 2缺陷型TNBC患者中刺激肿瘤大小减少30％以上（ 117 ）。
几种PARP抑制剂已达到III期临床试验，如veliparib，talazoparib和iniparib（ 5 ）。 Iniparib在I期和II期临床试验中产生了大量炒作，作为推定的PARP抑制剂获得参考（ 118-120 ）。然而，这些抑制剂在III期临床试验和随后的实验室研究中都没有成功（ 121-123 ）。 Veliparib是基于生物标志物亚型的新辅助I-SPY 2试验中测试的新型药剂之一。当将veliparib和卡铂加入到II期和III期TNBC患者的传统化疗方案中时，pCR率从26％跃升至显着的51％（124 ）。然而，仍然不确定pCR率的上升是否归因于veliparib和/或卡铂（ 5 ）。另一种PARP抑制剂rucaparib目前正在接受新辅助化疗后接受BRCA突变和残余肿瘤负荷的TNBC患者的随机II期试验中进行测试（ 46 ）。顺铂与rucaparib在一个治疗组中组合，而在第二治疗组中不存在。然而，一年后的初步结果显示治疗组之间的DFS率没有显着差异。临床试验的结果导致研究人员通过添加HR抑制剂以及PARP抑制剂（ 125）来改变他们的策略。 ）。假设添加HR抑制剂可以对抗能够抵抗PARP抑制剂抗DNA修复活性的HR-proficient TNBC（ 125 ）。易卜拉欣的一项研究 等。 支持这一假设作为HR抑制剂，BKM120，使对BRA-proficient TNBCs敏感的olaparib（ 126 ）。从最近的证据 一个 I-SPY2 I期临床试验显示，HR抑制剂， BKM120和BYL719，也致敏HR-精通TNBCs到奥拉帕尼和刺激抗肿瘤活性。此外，已经提出包含引起DNA断裂的试剂如拓扑异构酶抑制剂可能提高PARP抑制剂治疗的功效（ 127 ）。此外，已发现拓扑异构酶IIα表达水平在TNBC中升高（ 128 ）。拓扑异构酶抑制剂etirinotecan pegol最近在HER2阴性乳腺癌患者中表现良好，具有脑转移记录，其中该患者亚组经历了两倍于单独使用单药化疗的患者的OS。
由于EGFR扩增经常表征BRCA1缺陷型TNBC，如果与这些药物联合给药，EFGR抑制剂可以增强PARP抑制的临床功效。抑制剂也正在开发用于生长因子配体，成纤维细胞生长因子受体（FGFR），其在TNBC患者的这一子集中高度表达（ 129 ）。抑制FGFR和VEGFR的小分子酪氨酸激酶抑制剂正在临床试验中进行大量研究，以调节乳腺癌患者的FGFR信号传导（ 130 ）。在临床前和临床FGFR扩增的乳腺癌模型中，FGFR抑制剂多韦替尼选择性地减弱肿瘤活性（ 131 ）。更有效的FGFR抑制剂目前正在进行临床试验（ 63 ）。此外，与基底样TNBC一样，BRCA缺陷型TNBC可以受益于如上所述靶向缺陷型p53途径的药剂。
5.3、BL1亚型
DNA损伤修复途径的有害改变主要表征BL1亚组以及BL2 TNBC患者。因此，TNBC患者的这些分组已假设表现出对DNA损伤靶向剂灵敏度如PARP抑制剂（ 57 ， 63 ）。然而，Lehmann的研究小组进行了细胞活力测定，以评估他们的TNBC细胞系对PARP抑制剂，veliparib和olaparib的敏感性，并观察其结果的变异性（ 57） ）。 BL1，BRCA-null细胞系HCC1937对veliparib表现出敏感性，但对olaparib没有表现，BL1，BRCA突变细胞系HCC1599对这两种抑制剂均无敏感性。该数据表明这些肿瘤的其他突变或固有特性可能起作用以影响对PARP抑制剂的敏感性。
也许BL1亚型的最明显特征是细胞周期调节蛋白的富集和高度增殖性。靶向细胞周期蛋白依赖性激酶（CDK）的抑制剂可能在根除BL1肿瘤方面构成稳健的前沿。小分子CDK抑制剂如purvalanol A和dinaciclib刺激了 体外TNBC模型中细胞生长的减少（132-133）。在体内TNBC模型中也观察到dinaciclib在肿瘤生长中的回归（132-133 ）。然而，该数据表明仅在过量表达MYC的TNBC肿瘤中抗CDK剂的临床效用，因为MYC参与增殖细胞信号传导。因此，通过IHC或基因表达谱分析筛查临床中的MYC状态对于选择对这些小分子抑制剂表现出敏感性的患者可能是至关重要的（ 132 ）。Dinaciclib和另一种CDK抑制剂seliciclib目前正处于II期临床试验阶段，但尚未针对乳腺癌患者。
5.4、BL2亚型
如前所述，BL2亚型可以通过其肿瘤生长促进因子的过表达与TNBC的BL1亚组区分开。随着EGFR，FGFR和IGFR的表达水平升高，如果使用这些药物的未来临床试验保持良好，针对这些靶标的抑制剂可以选择性地有益于BL2亚型患者。特别是IGFR抑制剂可能在基底样TNBC中引起特异性，因为BRCA缺陷型TNBC缺乏下调IGFR表达的能力（ 134 ）。然而，BRCA突变状态和IGFR血浆水平服务IGFR抑制剂的敏感性的为差的指标，由这些药剂在III期临床试验（无光泽性能所反映 5 ， 135 ）。
临床前 体外 和 体内 研究强烈支持MET抑制剂在基底样TNBC中消除肿瘤进展的可行性，并且可能特别有益于以增加的MET途径信号传导为特征的BL2 TNBC （136）。金 等。 在用MET抑制剂PHA-665752（136）体外处理后观察到TNBC细胞中细胞存活率降低。在用PHA-665772和EGFR抑制剂厄洛替尼同时处理这些细胞后，他们发现细胞存活率的降低有所增加。该数据表明，双重EGFR和MET抑制可显着抑制基底样TNBC患者的肿瘤生长活性。Sameni 等。 在使用小分子c-MET蛋白抑制剂cabozantinib（137）的体内试验中，还观察到BL2 TNBCs中废除的肿瘤生长和转移。目前正在临床试验中评估MET抑制剂对乳腺癌临床疗效的临床试验。MET抑制剂Onartuzumab在早期临床试验中表现不佳，当加入紫杉醇/贝伐单抗为基础的方案给予转移性TNBC患者时（138）。尽管如此，MET抑制剂在临床试验中的功效测试仍在进行中。IGFR抑制剂目前也在临床开发和研究中，可能对未来的BL2患者有用（139）。
5.5、M亚型
细胞分化途径如Wnt和TGF-β的过度活动对于该TNBC患者亚组是独特的。幸运的是，一些FDA批准的药物已经针对Wnt信号通路引起改善患者的响应（ 63 ， 140 ）。此外，更多新型Wnt抑制剂目前正在临床开发和试验中（141 ）。 TGF-β酪氨酸激酶抑制剂作为乳腺癌患者的治疗选择正在迅速发展，因为临床前研究已经观察到CD44 +乳腺癌细胞中EMT的逆转（ 142 ）。 TGF-β抑制剂trabedersen在具有TGF-β2配体表达升高的实体瘤患者中表现出有希望的初步结果。
非受体酪氨酸激酶Src已被建议作为间充质样TNBC的活靶，因为它们表现出增强的细胞运动性信号传导。Lehmann小组测试了达沙替尼对TNBC细胞系组的功效，表征了其鉴定的TNBC亚型，并且与LAR细胞系相比，在M和MSL细胞系中观察到显着更高的敏感性（ 57 ）。src抑制剂达沙替尼在TNBC细胞系中表现出生长抑制作用，并且在TNBC患者中作为单一药剂或与化疗联合给药的一些抗肿瘤活性（ 143-145 ）。 阶段 I / II期临床试验评价达沙替尼疗效仍在进行中。
5.6、MSL亚型
主要表征TNBC的这一亚组是间充质干细胞的存在增加（ 57 ）。癌症干细胞的危害，如从单个细胞重新填充肿瘤的能力，内在的化学抗性，以及转化为EMT样表型的能力，使它们成为消除的重要目标（ 146-148 ）。此外， 如前所述， 研究已经确定癌症干细胞群是残留疾病的罪魁祸首，并促进标准化疗后的复发和/或复发。因此，开发用于靶向这种危险的“细胞实体”的新药物最近引起临床社区的高度关注，作为根除MSL的治疗选择。最近，一项临床前研究显示，HDAC抑制剂恩替司他 通过抑制肿瘤起始细胞和促进EMT逆转，显着抑制TNBC 体内模型中的肿瘤生长和远处转移（149）。因此，如果在临床试验中批准，HDAC抑制剂可能对将来的该亚组患者有用。与此同时，药物选择性地靶向调节癌症的信号通路 细胞， 可能是最好的选择。如前所述，新药物已经靶向Wnt信号传导途径，并且旨在干扰Notch信号传导途径的抑制剂在临床前研究中显示出前景（ 150-151 ）。此外，最近的证据表明Hedgehog信号在TNBC中被上调，正在产生作为潜在治疗靶点的嗡嗡声（ 152 ）。幸运的是，可以通过基于标记的方法容易地鉴定癌症干细胞群，包括评估醛脱氢酶活性（ALDEFLUOR测定），整联蛋白受体表达的评估或测量ABC转运蛋白活性（ 153-155 ）。
生长因子信号传导的上调表明该亚型可能对EGFR，FGFR和IGFR抑制剂敏感。由于c-MET信号传导也参与调节EMT和癌症干细胞表型发展，因此该TNBC亚组也可受益于c-MET途径的分子干扰。 MSL亚型也在Ras / MAPK和TGF-β途径中表现出基因突变（ 57 ）。 Ras / MAPK途径诱导TGF-β信号传导介导参与EMT的特定中间体的转录控制（ 156 ）。因此，MEK和TGF-β抑制剂对于该亚组患者可能是有利的。参与EMT的MMP2表达特别发现富含MSL肿瘤（ 57 ）。幸运的是，MMP2抑制剂目前正处于临床试验阶段（ 157 ）。然而，这些药物在临床试验中的初始表现令人失望，目前正在设计许多策略来提高其在癌症患者中的疗效（ 157 ）。对该亚型具有独特特征的血管生成因子的上调也表明VEGF抑制剂可能对该亚组TNBC有希望。
5.6.1、MES
如先前针对MSL亚型提出的，靶向生长因子信号传导的疗法也可以帮助根除MES肿瘤。特别是，已提出β受体阻滞剂，IGF抑制剂和PDGFR抑制剂作为该TNBC亚型的潜在治疗选择，值得进一步评价（ 76 ）。
5.7、LAR亚型
LAR TNBC的标志是AR表达水平升高。由于缺乏表征TNBC的ER，PR和HER2激素受体的IHC表达，LAR亚型可能是可能受益于内分泌治疗的TNBC患者的唯一亚组。 如前所述，LAR亚型 在体外对AR靶向剂比卡鲁胺表现出敏感性。比卡鲁胺在AR阳性TNBC患者的II期临床试验中也表现出边际临床疗效，其中19％的患者在6个月后表现出部分或完全反应，中位PFS为3个月（158 ）。因此，目前正在临床前和临床研究中测试更有效的AR抑制剂的出现。 Enzalutamide，一种现代AR拮抗剂， 在体外抑制AR介导的增殖，但在II期试验中表现出令人沮丧的反应，其中75名患者表现出> 10％的AR表达，2名和5名患者分别经历完全和部分反应（159）。 I-SPY2试验的最新结果显示42％的晚期TNBC患者（TNBC）的临床获益（完全/部分反应或稳定疾病患者的百分比）为16周（160）。另一种抗AR药物Enobosarim在转移性AR阳性乳腺癌中也显示出35％的临床益处（161）。
如前所述，LAR亚型 比其他TNBC亚型具有更多的PIK3CA 突变。该基因编码PI3K催化亚基，其在细胞生长，代谢和存活中起作用（162）。 PI3K抑制剂在体外表现良好 和 体内 设置利用LAR亚型细胞系，目前正在临床试验中进行测试（163）。这些试验正在实施在LAR TNBC患者中同时靶向AR和PIK3CA突变的策略（163）。 I / II期试验目前正在评估恩杂鲁胺与PI3K抑制剂taselisib联合治疗AR阳性TNBC患者的疗效（159）。 PI3K信号传导的下游蛋白，AKT和mTOR，也可能具有作为TNBCs上调该途径的可行治疗靶点的价值，刺激对AKT和mTOR抑制剂的发展的兴趣，使用双重抑制剂NVP-BEZ235共抑制PI3K和mTOR。在LAR TNBC细胞中有效反应，并在I期试验中得到进一步证实（ 57 ， 63 ）。来自I-SPY2试验的最新报道称，与单独化疗的TNBC患者相比，使用AKT抑制剂MM-2206治疗后，TNBC患者显示出显着更高的pCR，并结合标准化疗方案。两种mTOR抑制剂依维莫司和替西罗莫司目前正在TNBC患者的I / II期临床试验中进行临床研究（ 48 ）。在用I类pan-PI3K抑制剂治疗的TNBC患者中实现疾病稳定或部分反应（ 164 ）。然而，关于PI3KCA上游蛋白PTEN缺失的争议已经出现，作为对PI3K抑制敏感性的稳健预测标记（ 165 ）。消除这种不一致对于充分预选将对PI3K抑制剂具有易感性的患者至关重要。设计用于区分肿瘤类型的特定PI3K同种型的抑制剂的新兴概念正在迅速获得动力，并且可能成为提高患者对这些药物选择性的主要关注点（ 166 ）。
组蛋白去乙酰化酶（HDAC）调节前列腺癌细胞中的AR基因表达（ 167 ）。因此，HDAC抑制剂也可以作为AR阳性TNBC患者的实际治疗选择。临床前 体外 和 体内 研究已经证明了HDAC抑制剂在TNBC中的潜在临床功效。HDAC抑制剂，panobinostat，上调组蛋白乙酰化，从而抑制 TNBC细胞系中的 细胞增殖和存活（168 ）。此外，panobinostat消除了细胞周期进程并诱导这些细胞系中的细胞凋亡。此外，panobinostat 在体内TNBC模型中抑制肿瘤形成和逆转EMT （169）。此外，HDAC抑制剂刺激TNBC表达ER，从而增加其对ER靶向内分泌治疗的敏感性（170）。因此，目前正在进行评估HDAC和芳香酶共抑制功效的临床试验（63 ）。
热休克蛋白90（HSP90）伴侣蛋白有助于适当的翻译后蛋白质折叠和AR基因产物的稳定性（ 171 ）。因此，据推测LAR TNBCs对Hsp90抑制具有敏感性（ 57 ）。 Lehmann 等人进行了细胞活力测定，以评估他们的TNBC细胞系对Hsp90抑制剂17-DMAG的敏感性（57）。该组观察到LAR细胞系中的敏感性显着高于大多数基底样和间充质样细胞系。 一个 体内 研究证明了Hsp90抑制剂PU-H71在TNBC异种移植物中的效力，其中观察到显着的肿瘤消退（172）。因此，这些研究支持Hsp90抑制剂对LAR TNBC的潜在治疗作用。
5.7.1、LAR 2
Burstein定义的TNBC分子亚型之一 等。 ，LAR 2，与Lehmann强烈重叠 等。 LAR TNBCs的分子谱分析。因此，该亚型将同时受益于先前描述的针对LAR TNBC的靶向疗法。MUC1疫苗可作为上调MUC1的LAR 2 TNBC的额外有效治疗剂，目前正在进行临床研究（ 173 ）。
5.8、IM子类型
这种高度免疫原性的TNBC亚群 可能对新兴的免疫疗法敏感，包括目前正在临床试验中研究的免疫检查点抑制剂。程序性死亡配体1（PD-L1）信号传导允许免疫原性肿瘤逃避宿主的免疫应答攻击（ 63 ）。 PD-L1抑制剂如抗PD-1单克隆抗体pembrolizumab抑制T细胞活性，并且在临床试验中显示出有希望的初步结果，然而，PD-L1表达作为选择性生物标志物预测患者对这些的易感性的有效性。药物仍是有争议的（ 63 ， 174-175 ）。将免疫检查点抑制剂与其他免疫疗法和/或化疗方案相结合的作用目前也正在进行大量的临床研究。I-SPY2试验的结果报道，在 Ib期研究中加入nab-紫杉醇后，PD-L1抑制剂atezolizumab 在32例转移性TNBC患者中引起66.7 ％ ORR，并已进入III期临床试验。此外，atezolizumab已获得FDA批准用于尿路上皮癌及其伴随诊断Ventana PD-L1测定（ 175 ）。
5.8.1。BLIS
这种免疫抑制的亚型由Burstein鉴定 等。 ，可能更容易受到可以刺激免疫反应作为治疗策略的单克隆抗体技术的影响。 已经提出单克隆抗体如PDI和VTCNI 来根除BLIS肿瘤（ 76 ）。这些肿瘤也可能对MUC1疫苗表现出敏感性，因为MUC1阻碍免疫细胞与其癌症表面细胞受体相互作用以刺激抗肿瘤免疫应答的能力（ 176 ）。因此，假定MUC1疫苗引发免疫系统招募可破坏展示MUC1标记的细胞的T细胞（ 173 ）。此外，抑制PTEN导致PD-L1表达升高的证据表明，下调PI3K信号传导的药物可能刺激抗肿瘤免疫应答（ 176 ）。
5.8.2、BLIA
与BLIS亚型相反，这种高度免疫活性亚型可能对免疫抑制疗法表现出敏感性，如 janus 激酶/信号转导和转录激活因子（JAK / STAT），PD-L1和集落刺激因子1-受体。 （CSF-1R）抑制剂（ 76 ）。在实体恶性肿瘤中靶向JAK / STAT信号通路的优势仍不清楚，需要更多的临床前和临床研究来建立JAK / STAT抑制剂的临床应用（ 178 ）。临床前研究支持这样的观点，即抑制癌症中的STAT活性可以 在体外刺激抗肿瘤活性 和 体内 模型（178）。然而，增强对JAK / STAT激活在驱动乳腺肿瘤生长中的机制作用的理解对于开发在乳腺癌患者中靶向该途径的有效分子试剂是至关重要的。临床前研究已经证明通过阻断CSF-1R的激活来抑制肿瘤生长和转移，抑制肿瘤相关巨噬细胞的刺激的效用（179）。临床前成功将CSF-1R抑制剂简化为临床试验（179）。
在TNBC患者的该亚组的细胞毒性-T淋巴细胞抗原-4（CTLA-4）的过表达表明抗CTLA-4的单克隆抗体，其目前正在探索在临床试验中（潜在的灵敏度 76 ， 180 ）。在CTLA-4抑制剂，ipilumimab，已经为转移性黑素瘤由FDA批准，目前临床评价下在乳腺癌tremelimumab沿，另一CTLA-4抑制剂（ 63 ， 181 ）。
5.9、HER2富集的TNBCs
如前所述，富含HER2的TNBC基因表达谱与BL2和急性LAR TNBC亚型的那些重叠。因此，HER2富集的TNBC可能有利地响应先前针对BL2和LAR TNBC所讨论的治疗选择，特别是抗AR疗法和PI3K抑制剂。由于p53突变的存在强烈地潜在HER2富集的TNBC的发生，而不是任何其他TNBC亚型，可以推断p53恢复剂应该被强烈地视为该TNBC亚组的治疗选择。存在于HER2富集的 TNBC中的VEGF特征， 也可能使这部分患者对VEGF抑制剂敏感。在I-SPY2临床试验中测试的Neratinib可能对HER2富集的TNBC有益，因为当与紫杉醇一起施用时，PAN-ERBB抑制剂也改善了具有磷酸化ERBB2臂的TNBC患者中的pCR（ 182 ）。 旨在针对HER2的疫苗目前正在进行临床研究。AE37，一个HER2肽，最近显示出有希望的结果两项 阶段 II期临床研究，其中TNBC患者表达HER2的低水平显示在复发（减少60％ 183-184 ）。因此，这种疫苗可能会进入III期临床试验（ 63 ）。
5.10、Claudin-low TNBCs
这种新定义的TNBC亚组也具有干细胞和乳腺肿瘤起始细胞的强烈特征。因此，揭示这种先前隐藏的TNBC亚型可能会激发研究人员设计分子因子以根除癌症干细胞并简化评估疗效的临床研究。如先前针对MSL TNBC所提出的，靶向癌症干细胞调节剂如Wnt抑制剂的HDAC抑制剂和治疗剂目前可用作调节该TNBC亚组中癌症干细胞活性的最佳选择。由于具有血管生成基因特征，因此低密度蛋白的TNBC也可能对血管生成抑制剂如VEGF抑制剂表现出敏感性。如前所述的靶向EMT的疗法还可以证明在富含调节EMT活性的基因的TNBC子集中的效用。
总之，迄今为止讨论的靶向疗法可以帮助更好地治疗由其独特的生物标志物谱定义的TNBC亚群。这些靶向疗法还可以与标准化疗方案组合施用于患者，以提高pCR率和OS / PFS。此外，还需要能够在临床环境中敏感地鉴定这些生物标志物以预选患者进行靶向治疗的伴随诊断测定来增加这些药物在管理TNBC中的效用。
6.满足一个需求的两个需求：在TNBC中瞄准种族差异
有趣的是，种族差异存在于固有侵略性的TNBC亚型内。如前所述，与其他种族的女性相比，绝经前的非洲裔美国人（AA）女性患TNBC的人数更多，这主要是因为她们的存活率显着降低，临床结果较差（ 185-186 ）。此外，研究表明，与AA女性相比，非洲本土女性的TNBC发病率更高，发病年龄更早（ 187-188 ）。此外，越来越多的证据表明，即使在TNBCs中，由于更大的不利的临床病理特征，例如更大的肿瘤大小，更高的增殖，更广泛的淋巴结受累和更广泛的淋巴结介入，AAs经历较差的临床结果，例如OS和PFS低于EA。年龄较小（ 188-190 ）。此外，与欧美（EA）TNBC肿瘤相比，最近发现ITH的AA更高（ 191 ）。进一步的证据已经揭示，AA TNBCs怀有更积极TNBC亚型诸如BL1和MSL而EA TNBCs怀有更有利TNBC亚型如LAR（ 189 ， 191 ）。这些令人不安的统计数据需要进一步研究支持AA和EA TNBC之间肿瘤生物学差异的潜在分子驱动因素。
一些研究正在解决AA和EA TNBC之间固有的生物学差异。比较分析显示 AA中 Ki-67和c-Kit表达较高，CK5，CK8，CK19，CD44和AR表达低于EA TNBC患者（189 ）。林德 等。 转录分析AA和EA TNBC样本，并观察到与EA肿瘤相比，AA中BRCA1表达的增加丧失和IGFR和VEGF的上调（ 192 ）。与TNBC肿瘤中的EAs相比，该组还发现AAs中更高的IGF-1和VEGF活性以及肿瘤血管形成。与欧洲血统的TNBC患者相比，基因表达研究揭示了非洲人后裔TNBC患者中Wnt-β-连环蛋白信号传导的更多上调（ 188 ）。 Nalwoga 等。 在非洲裔TNBC肿瘤中，与非非洲来源的TNBC肿瘤相比，特别检测到醛脱氢酶1（ALDH1）（一种与癌症干细胞相关的细胞表面标志物）的富集（ 193 ）。针对先前提到的区分AA与EA TNBC的固有分子差异的疗法，例如PARP，IGFR，VEGF和Wnt抑制剂，可能有助于减弱TNBC中的种族差异。
人们假设在获得医疗保健和共病方面的不成比例会导致AA TNBCs的临床结果较差（ 188 ）。具体而言，人们推测社会经济状况，饮食，身体活动，疾病筛查，治疗方案以及更高级阶段和分级的差异是TNBC 结果中 种族差异的基础（188 ）。人们怀疑肥胖和组织炎症等共病情况会导致AA女性观察到更具攻击性的TNBC肿瘤生物学（ 188 ）。一项研究支持这一推测，因为高体重指数和高腰/臀比被证明可以提高AA女性患基底样TNBC的风险（ 194）。肥胖通常伴随组织炎症的发生而发生，其中胰岛素和炎性细胞因子的升高与TNBC中较差的预后相关（ 195-197 ）。此外，非洲裔美国人群体普遍存在的生育风险因素，如平等增加和母乳喂养时间缩短，与TNBC发病率增加有关（ 187 ）。
因此，需要更全面的研究来阐明支持AA TNBC中更具侵袭性的肿瘤生物学的潜在分子驱动因素。揭示这些分子差异可能为药物和伴随诊断分析的平行共同开发奠定基础，为AA患者提供更强大，个性化的治疗计划，这可能有助于缓解TNBC中的种族差异。
7.另一个形成的挑战：内部异质性
除了TNBC临床行为中明显的患者间异质性（IPH）之外，另一个导致疾病侵袭性的特征是肿瘤内异质性（ITH）。 ITH是肿瘤内恶性表型的多样性，可使肿瘤具有增加的侵袭/转移和化学抗性能力（ 198 ）。针对由多个配备有不同“武器”的细胞克隆组成的高度多样化的肿瘤不仅更具挑战性，而且也是不切实际的。因此，更深入地研究驱动TNBC中ITH的分子机制以发现可行的治疗靶标是有意义的。中心体扩增（CA）和增加的有丝分裂倾向（MP）已被认为是ITH的关键驱动因素（ 199 ）。经常在癌细胞中观察到的CA通常通过诱导 异常的多极有丝分裂来 驱动染色体不稳定性（CIN），这导致染色体不正确地分离到每个子细胞中（200-201 ）。还提出CA通过CIN非依赖性机制促进肿瘤细胞侵袭性（ 202 ）。细胞分裂错误的这种增加可以促进多种克隆的积累，所述克隆更可能具有核型，其可以使肿瘤克服宿主内的治疗和其他环境挑战。因此，CA充当ITH的“载体”（ 203 ）。与非 TNBC 相比，CA在TNBC中更为猖獗（204 ）。因此，CA可作为有效的治疗靶点，以排除ITH和TNBC患者的不良临床结果。幸运的是，可以选择性地根除携带额外中心体的癌细胞，同时可以节省正常的健康细胞（ 205 ）。这些药物包括推定的中心体去聚合剂，如灰黄霉素，市售的HSET抑制剂，如CW069，和PARP抑制剂，如GF-15（ 206-208） ）。成功消除携带额外中心体的细胞可能会阻止ITH的获得以及随后在TNBC患者中选择更具攻击性的克隆。值得评估CA的程度差异是否会影响TNBC临床结果和化疗药物反应的差异，以及CA的程度定量可能作为中心体分离剂处方的诊断测试有毒化疗药。除了CA之外，增殖细胞（或MP）的更快转换率也可以导致ITH的快速生成，因为肿瘤细胞有丝分裂本质上更容易出错（ 203） ）。重要的是，一些针对细胞周期机制的药物已经在临床试验中。这些药物包括CDK抑制剂，如Palbociclib，WEE1激酶抑制剂，如AZD1775，和拓扑异构酶抑制剂，如阿霉素（ 209-211 ）。成功选择TNBC患者会对针对ITH这些关键因素的药物表现出易感性，这无疑需要开发临床适用的方法，精确定量患者肿瘤内的CA和MP，并帮助将患者分层为低和高 - 风险群体。
8、小时的需要：专注于为TNBC寻找新的治疗方案
鉴于TNBC的分子景观过于复杂以及TNBC所呈现的IPH和ITH内部水平的惊人水平，因此迫切需要找到（a）临床可转换且可靠的生物标记物，以便对该患者进行更深入，更细粒度的分割。人口和（b）新的有针对性的治疗方法，以改善和改善TNBC的长期管理（ 图1 ）。 TNBC分为多个亚组，由其特定的肿瘤分子改变或细胞器和细胞表型定义，可能为TNBC治疗从以化疗为中心的“一刀切”原型转变为亚型的范式转变奠定了基础。独立和有针对性的治疗方法。这种针对TNBC管理的个性化方法也可以减轻不同生物地理祖先患者中TNBC结果的种族差异。该评价提供了解决这种复杂疾病的框架，旨在作为行动呼吁，以识别和验证新的治疗相关生物标记物和靶向治疗，以便可以开发“利基”治疗计划，以更好地匹配每个患者的独特疾病（ 图2 ）。事实上，“治疗束”可以随着患者的病程一起“进化”，在患者的疾病的每个阶段为患者提供更好的优化解决方案。确实 ，“你不可能成为所有人的所有事情。”但对TNBC的细致分层和个性化治疗有助于临床医生给予他们最好的机会。
