保险公司在理赔时，究竟是怎么样调查客户的？

继续聊聊大家关心的理赔问题，

有太多读者会问“如果我投保重疾险，万一出险了，保险公司会调查我吗？”。

作为一名专业的保险经纪人，在给客户配置保障方案的同时，也会告诉客户一个看似正常，实则残忍的话：客户在向保险公司投保时可以亲如一家。但在客户理赔时，则一定会变成竞争对手。

这也是小土一直再给客户沟通过的，找一位称职的、有多年经验的保险经纪人对熟悉承保、理赔规则，经手过相关赔案，知道保险公司的理赔流程和管理重点，在这些方面，确实可以帮助、指导客户更好的索赔，提高客户理赔的效率、规避一些理赔的「坑」。

什么是保险理赔调查

是指案件处理人员结合保险条款及事故发生经过，在案件处理过程中，为进一步理清事实、确定保险责任，而进行的调查走访、搜集证据资料等工作。广义的理赔调查也包括医疗跟踪。

案件处理人员对于需要进行保险理赔调查的案件，应根据案情经过，在明确调查对象、调查重点及调查方式后，提交开展调查工作。最后制作成调查报告，供核赔人员参考。

什么样子的理赔会引发调查？

短期内出险客户必查，比如终身或长期合同订立内年内出险，或刚过观察期（等待期）后的重大疾病保险或医疗险。

重疾或医疗险的索赔材料存在证据不足，或提供的材料存在涂改、伪造等嫌疑的。

调查客户疾病史，发生有属于投保前已患病的。

所患疾病发生的医疗费用存在明显不合理的，这个主要是医疗险领域。

投保单记载的职业与出险时的职业有很大差异的人身保险案件，这个主要是意外险领域。

报案时间过迟的，且解释报案原因过迟原因有疑点的。

存在多家公司恶意投保可能或有保险责任免除可能的。

保险公司如何进行病史调查？

主要是通过四种方式来获知既往病史：

一是通过社保或者农村合作医疗查询就诊记录；

二是医院就诊理赔记录；

三是同业公司理赔记录。

四是用调查公司或侦探机构。

首先，保险公司主要是通过调查社保卡来获取被保险人的就医记录。因此，社保和新农合的医疗记录是调查的重中之重。投保人在投保时或申请理赔时详细列明了保险公司有权通过本人身份证复印件或子女出生证明向任何医生、医院、诊所、保险公司、体检机构、社保中心等的医疗病历和记录，同时社保卡详细记载报销及消费，主要内容包含住院信息、门诊信息及药房购药等项目。

 其次，从社保报销情况获取线索后，保险公司调查人员会了解医院及门诊就诊记录。保险公司调 查人员会根据病历基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理情况来综合分析判断客户投保前是否健康。

一般医院都是按照国家卫计委的要求统一书写规范，除了有客户基本信息、病程记录，还有护理记录、医嘱记录等来作为对病人病情的客观反映，这些记录相互印证、相互制约，改一处记录，往往也得相应地改其他记录，因此要想改得天衣无缝，难度往往很大。
再次，各家保险公司调查人员之间都互通有无，同样会通过身份证检索来了解被保险人有无既往理赔记录。目前这种同样调查也是比较常用的办法。
最后，是几乎无所不能的调查公司。在一个调查公司为保险公司提供的调查侦探服务的介绍书中，我们看到有一段这样的表述。

特别警示

所以，在这里也严肃地提醒大家，自己的医保卡不要随意交给别人刷。如果社保卡的消费记录对于重大疾病有关联的，尤其是涉及高血压、糖尿病、精神类疾病的药物，这三类疾病无法自证自己没有罹患，这些记录会成为将来核保及理赔的隐患。

什么是调查公司？
调查公司很大一部分的调查手段或能力，要比保险公司自有队伍强大。他们主要承接保险公司重点怀疑的案件进行调查。

从医学角度判断被保人的病理特征和发病周期，是否存在逆选择可能。 全面摸查被保人医保记录；被保人居住地附近医院、诊所甚至药房的就诊、消费记录； 全面摸查被保人工作单位组织的体检报告，不论有没有联网，包括社会的体检机构。 其它还有被保人身份、工作性质及特点，生活习惯、受益人身份关系等综合调查，不仅仅局限于健康本身。

通过上面的四点，可以肯定的是，假的东西很大概率会被识破，未有告知的病史极有可能被翻出来。

小土总结：

中国保险业最大的问题：

在于前端什么都赔的承诺或不当预期，

以及没事没事小病不用告知的销售误导。

和后端理赔时严格执行、严密调查后的这不赔、那不赔的巨大心理落差

所谓的保险，这也不赔，那也不赔，一定是有原因的。希望大家能换位思考，站在保险公司理赔人员的角度考虑一下，打假是他们工作的常态。这是必不可少的风控环节。

知己知彼，百战不殆。要想万一风险来临时快速得到赔款，一是熟悉了解这些保险调查的规则要点，二是要努力遵守这些规则，切勿抱有侥幸心理，做一个诚信的投保人。

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我是小土，一个有温度的保险分享者