随笔（二一二）

本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

以上所述即为《伤寒论》279条原文。

太阳病为邪在肌表的病证，治疗当以发汗解表以驱散外邪。但由于治疗不当，如医生错误的使用攻里通下的方法，使邪气传入足太阴脾之经脉，致使太阴经脉气血失和而出现“腹满时痛和大实痛”的病证。

1：腹满时痛（桂枝加芍药汤证），为太阴经脉受邪的表现，足太阴脾经行于腹部，当邪传至太阴经脉时，则该经脉之气机出现壅滞则腹满，影响血脉而现拘急则腹痛。

2：大实痛（桂枝加大黄汤证），则是指腹痛剧烈，疼痛拒按，这是由于太阴经脉气滞血瘀，不通则痛所致。

而清代伤寒学家柯韵伯对《伤寒论》279条之注释似与上述解释有异，请看下文。

他认为，“腹满时痛，因于下后，是阳邪转属，非太阴本病，表症未罢，故仍用桂枝汤解外。满痛既见，故倍加芍药以和里。此病本于阳，故用阴以和阳。若因下后而腹大实痛，是太阳转属阳明而胃实，尚未离乎太阳。此之谓有表里症，仍用桂枝汤加大黄以除实痛。此双解表里法也。凡妄下必伤胃气，胃气虚则阳邪袭阴，故转属太阴；胃气实则两阳相搏，故转属阳明。太阴则满痛不实，阴道虚也；阳明则大实而痛，阳道实也。满而时痛，下利之兆；大实而痛是燥屎之征。桂枝加芍药即建中之方，桂枝加大黄即调胃之剂”。

本条为太阳误下邪传太阴的证治，而柯韵伯则认为桂枝加芍药汤为邪传太阴证治，桂枝加太黄汤为邪传阳明经之证治，并谓之“有表里证…此双解表里法也”。

我们在学习中可互参借鉴，总之为更好地服务于临床。