儿童肺炎的诊断与治疗
流行病学：
官旭华等[1]综合分析 1985-2008 年文献报告的数据后估计我国 5 岁以下儿童每年有 2110 万临床肺炎新发病例（0.22 次/人年），全国 5 岁以下儿童肺炎死亡率为 184/10万～1223/10万。
Song 等[2]对中国2009-2015 年儿童死因研究显示，肺炎依然是中国经济较不发达省份 5 岁以下儿童死亡最主要的原因，在全部死亡病例中，肺炎致死比例达12.4%。
社区获得性肺炎（CAP）是儿童尤其是婴幼儿常见感染性疾病，也是儿童住院的最常见原因及全球 5 岁以下儿童死亡的首位病因[3]。
早产儿肺发育不完全也易患肺炎
贾举, 姚开虎, 儿童细菌性肺炎的预防
常见并发情况
年幼儿童肺炎等下呼吸道感染导致的肺功能减退和成人期呼吸系统疾病的发生发展有关。
初发为病毒感染者也容易合并细菌感染，且年龄越小，混合感染可能越大。常见与细菌感染相关的病毒有 RSV、流感病毒 A 型和鼻病毒等。
与单独细菌或病毒感染相比，混合感染可导致更严重的炎症反应及临床表现。
尽管病毒性肺炎本身可以导致死亡，但很大一部分病毒性肺炎死于继发性细菌感染。
李昌崇，张海邻，重视儿童细菌性肺炎的诊治和预防
严重程度评估
重症肺炎概念： (1)严重的通换气功能障碍 ;(2)重症全身炎症反应(即出现低灌注 、休克或多脏器功能障碍), 两点当中符合一点即可 视为重症肺炎。
乔俊英，栾斌，小儿重症肺炎的诊治策略
世界卫生组织(WHO)推荐2月龄~5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎；如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者为极重度肺炎，这是重度肺炎的简易判断标准，适用于发展中国家及基层地区。对于住院患儿或条件较好的地区，CAP重度评估还应依据肺部病变范围、有无低氧血症以及有无肺内外并发症表现等判断(表2)
肺炎住院治疗的指征（任意一条）：
1.呼吸空气条件下，动脉血氧饱和度(SaO2)≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫绀;
2.呼吸空气条件下,婴儿RR>70次/min，年长儿RR>50次/min，除外发热、哭吵等因素的影响;
3.呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动;
4.间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟;
5.持续高热3~5d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者;
6.胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者;
7.拒食或有脱水征者;（P45 心率、脉搏、血压、呼吸、前囱、眼窝的凹陷、皮肤弹性、循环情况和尿量、眼泪）
8.家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患儿。
轻度和重度分型
重症肺炎的早期特征
体现低氧血症的症状体征：呼吸急促（1岁以下RR＞70次/min，1岁以上＞50次/min）、
胸壁下陷、拒食、紫绀、鼻翼扇动、呻吟、呼吸窘迫
严重全身炎症反应：高热超过 3～5 d、精神萎靡、心动过速、面色苍白或青灰、拒食或脱水征
影像学：多个肺炎受累
急性心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病，以及明显水电解质紊乱等，均是肺炎的危重表现，不应作为早期识别的特征。
实验室：重症肺炎组患者 PCT、CRP、WBC 、IL-6、TNF-alpha水平较轻症患者增高；氧合指数（OI） OI＝PaO2/FiO2，OI＜300 为急性肺损伤，＜200 为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；美国 CAP 指南将乳酸增高及代谢性酸中毒作为判断重症肺炎的次要标准
付红敏，聂文莎，儿童重症肺炎的早期识别
重症肺炎的高危因素
下列情况患儿一旦诊断为肺炎，有发展为重症的可能：
（1）早产和低体重儿；
（2）3 个月以下小婴儿（WHO 报道重症肺炎的死亡病例中，≤3 个月婴儿占 72.73%）；
（3）II 度以上营养不良、佝偻病、贫血；（儿童四病：肺炎、腹泻、佝偻病、贫血）
（4）原发性免疫缺陷、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染；
（5）先天性心脏病、气道及胸廓发育异常、脑发育不良；
（6）长期应用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂；
（7）遗传代谢性疾病，如各种松软儿、脊肌萎缩症等，及呼吸肌无力，感染后排痰不畅者
付红敏，聂文莎，儿童重症肺炎的早期识别
病原学
儿童呼吸道感染的病原因年龄和感染场所的不同而不同
吸入性肺炎常由厌氧菌所致
院内感染性肺炎常由由革兰阴性杆菌或MRSA引起
有关社区获得性肺炎（CAP)系统性回顾分析的结论：
* 肺炎链球菌是各年龄段儿童肺炎的常见致病菌
* 5岁以下儿童肺炎，病毒病原常见
* 5岁以上儿童，肺炎支原体和肺炎衣原体病原常见
* 某些地区社区相关耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)较为突出，成为脓胸和坏死性CAP的重要病原流感期间，金黄色葡萄球菌性CAP可能更为严重
陆敏，儿童细菌性肺炎的病原学
病毒感染：
RSV：RNA病毒，2岁以下多见，可致毛细支气管炎及肺炎，喘憋和肺部喘鸣音，中毒症状轻，肺部听诊可闻及呼气相喘鸣音/中细湿啰音，胸片多表现为小点片状阴影/肺气肿，冬春季多见
ADV：DNA病毒，6个月至2岁多见，全年可见，起病急骤、高热、中毒症状重，易合并心肌炎和多器官功能障碍，肺部听诊啰音出现较迟，可有肝脾增大/麻疹样皮疹，胸片改变早，斑片状阴影/融合大病灶，吸收较慢，可留后遗症（如闭塞性细支气管炎）
IV（流感病毒）：RNA病毒，ABC3型，IV-A抗原变异性高,世 界性大流行(甲流),大年龄组儿童多见,冬春季多 发;典型临床症状为高热、全身疼痛、咽喉疼痛、乏力及咳嗽剧烈、咳脓痰;严重者呼吸困难、发绀，可并发心肌炎和脑膜炎；胸片表现为双肺纹理增粗/双 肺斑片状、絮状阴影/肺部浸润性病变/胸腔积液 （大小孩多见）
HCoV（人冠状病毒）：RNA病毒,临床上遇到婴幼儿呼吸道感染病 情进展迅猛,短时间内发展为呼吸衰竭,且累及多器官损害者应警惕HCoⅤ感染
病原检测原则
住院儿童有痰者常规做痰涂片染色与细菌培养
病情严重或有并发症的住院患儿应常规进行血培养
有胸腔积液者尽可能行胸腔积液涂片染色与细菌培养
重症肺炎病原不明，或经验治疗无效者，酌情行支气管镜下刷检、肺泡灌洗液培养等
寻找细菌病原的同时,需关注其他病原(病毒, MP)
病情重或疗效不佳者,需与肺结核、真菌感染等鉴别
SP或Hib既为上呼吸道定植菌,也是儿童肺炎的重要病原体
标本采集前抗菌药物的使用会影响病原的检出率
病原学阳性≠致病菌，病原学阴性≠排除细菌感染
CT检查适应症：
临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示肺炎征象
胸片难以明确肺炎部位和范围
需同时了解有无纵隔内病变
胸片显示大叶性肺炎或肺不张
临床怀疑间质性肺炎
鉴别诊断需要
一般治疗
对症支持治疗：吸氧，补液，加强呼吸道管理
氧疗：吸空气时患儿SaO2≤92%或PaO2≤60 mmHg，予鼻导管/头罩/面罩吸氧，使SaO2维持在92%以上；患儿SaO2始终保持94%，或病情稳定4h以上并能正常进食，可停止吸氧
补液：进食量下降的患儿，适当补液防止脱水
呼吸道管理：雾化，排痰，保持呼吸道通畅
抗菌治疗
经验性治疗:儿童CAP的细菌病原包括肺炎链球菌(SP)、金黄色葡萄球菌(SA)、化脓性链球菌(GAS)、 流感嗜血杆菌(Hib)、大肠埃希菌(E.Coli)、 肺炎克雷伯菌(KP)、鲍曼不动杆菌(AB)、 铜绿假单胞菌(PA)、卡他莫拉菌(MC)等
初始经验性治疗主要针对SP
门诊轻中度CAP：首选口服高剂量阿莫西林，备选阿莫西林克拉维酸，WHO推荐门诊CAP治疗时间为5d（与10d效果相同）
住院CAP: IDSA儿童CAP：首选氨苄西林或青霉素G，备选头孢曲松/头孢噻肟；患儿遭受危及生命的感染时(包括脓胸),首选头孢曲松或头孢噻肟，次选左氧氟沙星；BTS及中国指南：推荐重度CAP经验性使用阿莫西林克拉维酸/头孢呋辛/头孢噻肟/头孢曲松；经验性抗MRSA（影像学）首选万古霉素，备选利奈唑胺；
一般疗程7-10d，并发脓胸或脓肿时2-4w甚至更长
针对性抗菌治疗
抗病毒治疗
呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)：单股RNA病毒，目前临床上尚无防治RSV感染的疫苗及特效抗病毒药物，利巴韦林雾化吸入；帕利珠单抗（palivizum-ab)，即针对RSV的F蛋白A抗原位点上抗原决定簇的单克隆抗体，能阻止病毒进入细胞（2003年帕利珠单抗已获得FDA批准，用于RSV感染预防性用药）
流感病毒(influenza virus，Ⅳ)：单链RNA病毒；全球批准上市的抗流感药物有4大类7个品种，分别为：M2离子通道抑制剂金刚烷胺和金刚乙胺；神经氨酸酶抑制剂扎那米韦、磷酸奥司他 韦和帕拉米韦，RNA聚合酶抑制剂法匹拉韦，血凝素HA抑制剂阿比多尔
细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)：双链DNA病毒；开环核苷类药物如更昔洛韦(丙氧鸟苷，GCV)为目前临床抗HCMV感染的一线药物,且不易产生耐药性
其他治疗
干扰素( interferon，IFN)：IFN是病毒等IFN诱生剂作用于机体某些细胞后所产生的特异性糖蛋白,根据其抗原特异性和分子结构，IFN分为a 、阝、γ、ω4种类型，a和γ在临床上应用广泛
目前应用于临床的IFN-a主要通过基因工程由细菌合成，其雾化制剂可用于呼吸道病毒感染的吸入治疗，具有一定程度抗DNA、RNA病毒的作用；需严密监测其不良反应包括发热、消化道反应、白细胞及血小板减少、皮疹等
免疫治疗
免疫治疗包括主动免疫和被动免疫
被动免疫：输血或新鲜血浆(输注恢复期 患者血浆)；免疫球蛋白
疗效不佳处理
最初的诊断是否有误
病原体判断是否正确，有无合并或继发感染药物选择或剂量是否合适，是否耐药
是否有肺部并发症
是否有免疫缺陷或基础疾病
是否有医源性感染灶存在
是否有炎症反应参与
保护：
加强营养：母乳喂养，补充维生素A，保证儿童有充足的营养摄入
加强儿童体质锻炼，增强抗病能力（5岁以下死亡病例中40%营养不良）
降低院内感染的发生：儿童免疫系统不成熟，是院内感染的主要高危人群；在医疗实践中应加强防护，如注意手部卫生、避免患儿间交叉感染等
预防：
非特异性预防：外出防护，室内通风，清洁能源
疫苗预防：肺炎链球菌疫苗，b型流感嗜血杆菌(Hib)疫苗，百日咳疫苗，其他研制中的细菌疫苗；接种病毒性疫苗（流感，麻疹）对预防细菌性肺炎具有积极意义（混合感染）
药物预防：如早期预防性应用抗生素可以减少新生儿早期感染(GBS）
