社保与百万医疗在实际就医中的一些问题

关于医疗险，我们一般会觉得，只要有就可以，无论是社保、惠民保，百万医疗还是中端医疗险。

但在实际治疗中，医生的治疗方案要与医保政策相结合，所以会跟我们理解的不一样。

如果医疗险发生理赔，对购买医疗险的客户会有什么影响呢？

我们先来看一个例子：

上面这盒药是晚期肝癌患者做了基因检测后，比较适用而且治疗效果最好的药。

原产国是日本，中国已经引进，剂量按体重计算。

假如一个患者体重60公斤以下，每天两粒，一盒只够用15天，一盒是16000多，一年总费用大概是403000元/年。

写到这里，我只有两个想法：

第一，要减肥，不然真得了什么大病，用的药都要比别人贵。如果超过60公斤，一天就要吃三粒，一年要多20多万。

第二，还是不要得大病，真的病不起。

据说这种药曾参与过医保谈判，但后面还是没进入医保，因为没有仿制药，独此一家。是当下为数不多的适用于晚期肝癌的靶向药。

曾经有一个患者，罹患晚期肝癌，医生给这位患者开了这种药，同时还开了一种免疫制剂，名称是：可瑞达。

如果患者要遵医嘱的话，那一年光这两种用药费用就达到了100万，这还不算其他的各种费用。比如基因检测费、床位费、检查费等等。

这位患者除了社保，还有一份防癌险，本来打算让医生开药，然而医生却告诉他，医院的药房并没有这种药，只能开处方去外面的药房买。

但问题是，这份商业防癌医疗险，只能报销医院内发生的费用，外面购买的药品只能自费，无法报销。

那为什么会出现这种情况呢？

其实医院也是有难处的，我们常常从新闻里看到医保的集采，医疗降费，药品零加成等，但在实际执行中，医院各个科室需要严格控制费用，如果超出费用，则会面临一些治病救人之外的问题。

这一点如果大家身边有做医生的朋友，可以跟他们了解一下情况。

关于医保，我们可以从以下方面来了解：

比如适用于慢粒白血病的格列卫，一盒大约1110元（在《我不是药神》里面，一盒药是20000多）

高血压用药络活喜，一盒是30.1元，这些都是医保可以报销的药。

国家医保部门为了老百姓医疗费用着想，会承诺给厂商每年的销量和购买量，并且在一定时间内消费完，以获得厂家的优惠，降低大家的治疗费用。

比如承诺厂商一年采购100万盒，并且在一年内使用完。在实际治疗中，医生也需要优先给病人开这些药品。

比如心脏支架，通过集采从13000降低到了7000左右。

有些进口的原研药变成了国产的仿制药，国家和个人需要支付的费用都少了很多。

但原研药和仿制药的效果可能不一样，对个别需要指定厂家用药的患者来说，可能就没办法买到自己需要的药品。

医院的药房如果没有患者需要的药品，医生可以开具处方，让病人去外面的药店购买，那么这个去外面购买的药品，是需要自费的。

至于外面药店买药的费用商业医疗保险能否报销，则需要看具体的合同条款。

举个例子：

50岁的王阿姨生病住院了，去一家公立三甲医院普通部看医生。

住院的时候她跟医生说自己有社保，也有商业医疗险百万医疗，对医生说不用担心钱的问题，可以给她用最好的治疗方法，最好的药。

但医生给她用了甲类药，她就很奇怪，为什么不能给她用贵一点的药呢？

问了医生才知道，如果以社保的身份就医，那么系统里只能开出社保目录内的药，除非要用的药是社保目录内无法替代才能开出来。

王阿姨出院了。

经过上次的教训，第二年续保时她决定要换成无社保版的百万医疗。

没想到第二年又住院了。

她跟医生说这次是以全自费的身份治疗，有商业医疗险，可以用最好的治疗方式，开最贵的药。

结果住院两天后，一看账单发现还是社保目录内的药。

这下王阿姨不淡定了。她追问医生为什么不用社保目录外的药？

医生说：我也没办法，因为我要优先使用国家集采的药品......

个别医院在实际执行过程中，非国家集采的药品，医院可能不会进货，医院药房都没有的药，医生还是开不出来。

理想与现实，还是有很大距离的。

我们平时买的百万医疗，保额看起来非常高，动不动就是两百万，三百万，实际上只能按实际的医疗费用报销。

而且百万医疗险还有10000元的免赔额，也就是说社保报销后，自费超过10000元以上的部分，百万医疗险才能报销。

但这也不是说百万医疗就不好，只是我们应该提前知晓百万医疗的不足之处。虽然会有各种限制，还是可以解决不少问题的。

那外购药有什么保险可以报销不？

第一种方法：多买一份“特定药品保险”，市场主流的靶向药都包含其中，一年保费97元起。

第二种方法：把百万医疗险升级为中高端医疗险。中高端医疗险可以报销去公立三甲医院国际部、特需部、VIP部，以及私立医院的费用。

好的医疗险还可以直付，入院时提供保险卡，出院时直接签名就可以。

高端医疗险，合理且必需的药品、医疗器械、耗材都可以通过医生开具的外购处方单购买。甚至去国外就医，去香港买药，有的产品都能报销。

当然，高端医疗的保费也比较高，如果选择只保障住院，合理且必需的费用都可以报销。

一个35岁左右的男性为例，保费是8000多一年，大家还是要看自己的经济能力来决定。

另外，关于医疗险，还有一个核保的问题，个人投保的医疗险，核保还是比较严格的，如果有些项目被医疗险除外了怎么办呢？

其实我们如果仔细看看医院的科室分类就会发现，医疗的分类非常详细，核保被除外的部分，在整个医疗科室分类中还是占比很少的。

关于医疗险核保严格的问题，其实也还有另外一个解决办法：

有的团体保险，如果投保数量达到一定人数，不严重的既往症也是可以承保的。

所以身体有些小毛病想投保医疗险，公司人数又比较多的话，可以考虑通过公司渠道，投保团体医疗险。

团体医疗险是公司福利的体现，由企业投保。被保人可以是企业员工、员工家属，如果中途员工有变动，或者员工结婚、生小孩，也可以中途加入，非常人性化。