《思考中医》之思索（33）太阴病提纲
《思考中医》之思索（33）
太阴病提纲
黄岐之
二、太阴病提纲
“讨论太阴病提纲，仍以273条提纲条文为依据。即：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”下面拟从几个方面来讨论。”
1、太阴病机
“太阴的病机，就要以这个病机条文为依据。…即：诸腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，皆属于太阴。”
2、太阴的位性特征
“前面我们讲过太阴主要属坤土，而易曰：“坤也，至柔。”那在我们人身当中，这个至柔的地方在哪里呢？很显然，这个至柔的地方是在腹部。人身的其他地方都不像腹部这么柔软，其他的地方都有坚硬的骨头，惟独腹部没有。所以，人身的坤位，人身的太阴位，就是这个腹部。…，故太阴病机条文首言“腹满”，再言“腹痛”。这是太阴病的定位问题。”
“其次，太阴坤性还有什么特征呢？坤者，厚也。…。腹部确实是反映太阴特征及太阴病的重要场所，这是值得我们注意的问题。所以，凡是腹部的病变，都要考虑到它与太阴的相关性。”
“另外，太阴篇主要是讲坤土，主要是讲脾胃，而《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”言仓廪之官，言五味出焉，这就牵涉到两个问题。第一个问题是，仓廪者，言其载物也。载物则必以厚。故曰：坤厚载物。所以，我们观察坤土、观察太阴、观察脾胃的一个很重要的方法，就是看它的厚薄。厚是它的本性，说明它能载物，能为仓廪之官。若是薄了，那就难以载物，难为仓廪了。”
“看厚薄主要从太阴的位上看，也就是从腹部看。要是腹部太薄，甚至成舟状腹了，那这个太阴的本性肯定有问题，脾胃肯定虚弱。坤薄就没有坤性，怎么载物，怎么为仓廪呢？看腹的厚薄还需注意一个问题，特别是看小孩。厚薄是指肉的厚薄，有的小孩肚子很大，肉却很薄，只是一层皮包裹着，这个不能作厚看。另外一个看厚薄的重要地方就是肚脐，肚脐的浅深、厚薄甚能反映太阴的强弱、脾胃的强弱，这是我们观察太阴脾胃的一个很方便而直观的法门。当然，太阴坤土宜厚，薄则有失坤性而为不及，然太厚亦不宜。太厚则变生肥胖，在《素问》则云敦阜，这是要生亢害的。这是第一个问题。”
“第二个问题，就是《易》坤彖所云：“至哉坤元，万物资生，乃顺承天。”这其实就是，《素问·灵兰秘典论》所说的“五味出焉”的问题。在自然界，坤元资生万物，在人体呢？就是这个“五味出焉”。五味的问题相当重要，我们在《素问》里可以看到这样的原文：“天食人以五气，地食人以五味。”讲实在的，我们要维持生命，靠的是什么呢？一要靠这个天气，因为我们不能没有呼吸，一时一刻没有呼吸都不行。这个呼吸之气就是天给人的五气。剩下的就要靠地的五味，所以，我们除呼吸之外，不能不吃东西。我们吃进的这些东西，就是地给我们的五味。”
“内五味与外五味。什么是中医的主干思维呢？…。作为中医你要思考这个五味。五味有外五味和内五味，外五味…就是大宇宙的坤地所生出的五味。内五味…就是…由人身这个小天地的脾胃坤土所化生的五味。我们临床上看到很多病人，在饮食摄入的质和量上都相差无几，也就是这个外五味的摄入上没什么差别。同吃一锅饭，同吃一样的菜。为什么就你缺乏维生素，而别人不缺维生素呢？很显然，这个缺乏不是出在外五味上，外五味并不缺乏。缺乏的是内五味。你的太阴，你的脾胃，你的仓廪之官不能很好地“五味出焉”，那这个内生五味自然就缺乏了。…应该着眼于他的太阴，他的脾胃，他的内坤元。让这部分厚壮起来，正常起来。中医的主干思维不能丢。这部分能够“万物资生”，能够“五味出焉”，那这个维生素的缺乏、矿物质的缺乏就从根本上得到了解决。这就是运用主干思维。中医的这个主干思维任何时候都不能丢。
所谓中医的主干思维就是中医思维。中医思维就是以整体观，运用中医概念及逻辑去观察与分析。西医思维是以局部观察整体，局部决定整体的观点去分析人体生理。实际上，两种思维是交杂相融的，相互不能替代的。
3、太阴的病候特征
（1）其用有二，其病亦二
“上面我们谈到太阴脾胃的性用有二，其一，就是坤厚载物；其二就是万物资生。载物讲的是装载、藏纳；资生讲的是运化、变化。太阴的这样一些性用也充分体现在它的病变上，提纲条文里提到的“吐，食不下，自利”，其实就是载物出了问题。太阴坤土不能载物，那当然就会患食不下、利、吐之证。因此，食不下、利、吐这些就是太阴不能载物的一个特征。另一方面，就是资生的问题，资生障碍会影响“五味出焉”这个功能。如果这个障碍得不到及时的解除，那就会进而全面影响到太阴脾胃作为后天之本的作用。虽然，这个作用的丧失是渐进的，不会一夜之间形成，但是，值得我们高度地重视。提纲条文提到“腹满，时腹自痛”就是上述运化功能受到影响的一个表现。”
（2）太阴利的特点
“下利是太阴病的一大特点，是坤不载物的表现。这里提请大家注意，张仲景在条文里用的是“自利”两字，这就需要我们作一个区分。什么是自利呢？假如开一个大承气汤，病人吃了以后拉肚子，一天甚至拉十多次，这个算不算自利呢？显然，这个不能算自利，这个应该算“他利”。又比如，朋友到外面聚会，吃了不干净的东西，大家都下利，这个利也不叫“自利”，因为有一个很明显的导致下利的因素。所以，自利是有范围的，有特指的，没有上述这些明显的因素，他也拉肚子，他也下利，这个才能叫“自利”。这是太阴病的一大特征。”
“太阴病的这个利除了自利的特征之外，还有一个相伴的特征就是“不渴”，这在277条里有明确的指示，即“自利不渴者，属太阴”，为什么要把这个“不渴”作为太阴下利的特征呢？因为一般的下利很容易发生口渴。下利就会有大量的水分丢失，所以，口渴很容易发生。而惟独太阴病的下利不伴随口渴，因此，这个不渴就具有特异性，对太阴病就具有鉴别诊断意义。”
（3）藏寒
“太阴的许多病变都与藏寒有极大的关系，所以，277条明确指出：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”藏寒对太阴各方面的性用都会造成不良影响，载物的性用会受影响，资生万物的性用也会受到影响。所以，太阴提纲条文所提到的诸证都与藏寒有直接关系。《内经》云“藏寒生满病”，而太阴提纲条文的第一个证就是“腹满”，这一方面说明了藏寒与太阴病的密切关系，另方面也说明了《伤寒论》条文的叙证次第是有严格把握的，这一点尤其值得我们重视。现在研究《伤寒论》的人太不注重这个问题，条文的次序可以任意改动，因此，对每一条文孰证在先孰证在后也就根本不在意了。”
“太阴病为什么藏寒，我们在第三章曾作过专门讨论，大家可以参考前面的内容。藏为什么寒？当然是藏的阳气太少了。阳是主温煦的，阳少了自然就不温，这就是藏寒。因此，我们讨论引起藏寒的因素，应该围绕着阳气来谈。”
①素体关系
“素体因素也就是先天的因素，父母媾精的时候给你的阳气就少，所以生出来以后阳气自然就弱。阳气弱，藏就会寒，这一种藏寒比较难办。因为先天的因素你没法改变，你只有通过后天来调理。后天也就是太阴，也就是脾胃。所以，藏寒的问题放到太阴篇来讨论是有特殊意义的。”
②嗜食寒凉
“这是后天的因素，这一点非常重要，特别是我们南方人。南方人，像是南宁人，动不动就讲上火，你看10个病人，有9个都说火气大。这个也热气，那个也热气，都不能吃。能吃什么呢？就能吃寒凉的东西、清火的东西。而现在要吃寒凉非常方便，打开冰箱就是了。所以，我说冰箱造出来有一半的功，一半的过。我们好不容易养就这一团阳气，让这个寒凉的、冰冷的东西下去就给糟蹋了。善护这一团真阳！”
“造成上述的局面，很显然是两方面的因素。一方面是病人的医学知识太贫乏，这方面我们应该加强医学知识的普及；另一方面就是我们医生，医生根本弄不清阴阳，也跟着病人凑热闹。切勿人云亦云。病人说热，他就跟着清热，也不管脉证是否真的有热。是热是寒、是实是虚这是要有实据的。”
辨证需仔细辨别阳虚还是阴虚，以免真假不分。“…，上火了——不要轻易吃凉药。”
“清末名医郑钦安云：“医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳。”因此，作中医的应该在阴阳寒热的辨识上下功夫。如果阴阳识不清，寒热辨不准，没有热你去清热，结果受害的是什么呢？当然是阳气。…，如果为了一个咽喉痛把阳气损伤了，这个代价就太惨重了。
“…，认为中医药没有副作用。…，我是坚决反对这种认识的，我以为中医的副作用可能比西医还大。何以见得？因为西医的副作用很容易识别，每一药物有什么副作用它会清楚地告诉你。…。可中医呢？中医披着一层没有副作用的外衣，什么都可以用，什么人都可以吃，其实这是草菅人命。如果把阳气耗损了，这个副作用就不仅仅是肝肾损害的问题，而是要折寿的问题。中医治病是以偏救弊，用寒去治热，用热去治寒。热者寒之，前提是真正有热，你才用寒。如果没有热，你也用寒，那结果会怎样呢？这就是《内经》说的“久而气增，夭之由也”。”
③烦劳太过
“《内经》讲：“阳气者，烦劳则张。”这个张是什么意思呢？就是弛张，就是向外，就是发泄释放。前面我们曾经讲过，太阴一个很重要的功用就是开。太阴一开，阳气就入内，阳气入内以后，不但温养藏府，而且得到休养生息。倘若烦劳，则阳气必外张而不得入内，不得入内则阳不蓄养，久之亦亏虚而藏寒。故烦劳太过者，阳气多易亏损。此亦与太阴开机障碍相关。”
④作息非时
“阳气的耗损可由多方面的原因造成，没有吃生冷、没有吃寒凉，会不会造成阳气损伤呢？同样会的。比如我们作息非时，也可以成为耗损阳气的一个原因。前面曾谈到“冬三月，此谓闭藏”，在这样一个闭藏的时期，我们的作息也要与它相应。就是要“早卧晚起，必待日光”，如果冬三月，天地在闭藏，你不闭藏。你还是很晚睡觉，那这个阳气就得不到应有的蓄养，得不到蓄养当然就会亏损。阳气亏损了自然会藏寒，藏寒了就会导致“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”的发生。”
“诸位应该清楚，饮食靠什么来消化呢？靠阳气来消化。现在相当多的医生碰到病人“食不下”只会用山楂、麦芽、神曲，这些药有没有用呢？当然有用。在的确有食滞的情况下，用上这些药是会很见效的。可是如果不是食滞，这个舌脉根本不是食滞的舌脉，而是一个阳虚的舌脉，藏寒的舌脉，那这个“食不下”就不是上述这些消导药所能解决。这个时候必须温养阳气，必须用理中汤一类。理中汤下去，阳气起来了，病人自然就胃口大开。”
（4）谏议之官将脾定为谏议之官真是太重要了。
“谏议之官出自《素问》遗篇“刺法论”中，在《素问·灵兰秘典论》中曾经谈到十一个官，…，在这十一官里，除脾胃外，都是单独谈。惟到“仓廪之官”的时候，将脾胃合起来了。…，到《素问·刺法论》里，就将脾胃的官位区别开了。原来的“仓廪之官，五味出焉，”继续由胃来担当，而脾则定为“谏议之官，知周出焉”。”“从“谏议之官”的三个基本条件回看《素问》的“刺法论”，就知道“谏议”的这个官位非脾莫属。因为只有脾具备这些条件。脾属坤土，具坤之性。我们翻开《周易》，其坤卦之六二云：“直方大。不习无不利。”“积者，言坤厚载物也。故非坤无以言积。然而这个“积”有善与不善的区别，积善则有余庆，积不善则有余殃。”
“像现在讲的癌症、恶性肿瘤，这个病被突然发现，似乎是在一夜之间发生的。其实不然。正如坤卦所云：“非一朝一夕之故。其所由来者渐矣。”但为什么在这样一个“由来者渐”的过程中，机体没能识别，没能发现，没能及时予以处理，而等其殃成大祸呢？这就是因为“谏议之官”失去了作用的缘故。”
“恶性肿瘤是机体细胞异常分化所致，为什么会形成这样一个疾病呢？现代医学把它归结为免疫的问题。人体的免疫系统有三大功能，其一是免疫防御功能；其二是免疫稳定功能；其三呢？就是免疫监视功能。如果免疫监视的功能能够正常发挥，就能及时识别出机体异常分化的细胞，并通过各种途径，启动各项功能来清除和调整这些异常细胞，从而杜绝肿瘤疾病的发生。这样一个“免疫监视”作用其实与“谏议之官”的作用非常相似。”“目前，肿瘤的发病率越来越高，而这些病人在接受各种治疗后，需要解决的一个最迫切的问题就是复发问题。肿瘤防治的突破口。怎么杜绝肿瘤的复发呢？在西医要求诸免疫，在免疫上下功夫。那么中医呢？我想作为“谏议之官”的脾就应该是一个重要的突破口。”
刘先生这种思考是对中医诊治机理的发展。中医是整体与局部兼顾的医术，诊病讲究四诊合参，治病重视六经的功能，阳气是否顺畅。是否阴平阳秘。如果肿瘤的发展过程中，能够发挥“谏议之官”的“免疫监视”功能，启动各项功能来清除和调整异常细胞，就会扼制肿瘤的发展，这应是所谓的扶正祛邪重要部分。
（注：参考文集，1.《对话 “钱学森与中医” 》，黄岐之。2.《你好，中医》，黄岐之。3.《医学随想》，黄岐之。4.《从中医“看”人体生理》，黄岐之。）
