通过投诉局的几个案例了解下重要保单条款
保险投诉局公开的2016-17年报披露了几项数据和真实案例，我选取了一些具有代表性的分类摘录下来，希望可以让大家通过纠纷案例，对保险条款有一个更深刻的认识。
374宗已审结个案的纠纷主要涉及保单条款的诠释、没有披露事实、不保事项、赔偿金额和违反保证条款或保单条件（见图一），而引起最多索偿纠纷的两类保险产品分别是住院╱医疗保险及旅游保险（见图二）。
图一
图二
一、保单条款的诠释
1、
投诉争议点: 医疗需要（用作诊断的检查）
保险类别: 住院保险
投诉内容
受保人患有背痛一年，在私家医院接受 X光、化验及药物治疗，最终被诊断患上机械性背痛。由于他进行的所有测试均可于门诊诊所有效及安全地进行，保险公司认为受保人的住院纯粹为了诊断病因，故以其住院没有医疗需要为理由，拒绝他的住院索偿申请。
投诉委员会的调查结果
投诉委员会从现有资料中得悉受保人于入院前两星期，曾因颈背痛向另一位医生求诊，并表示担忧体重上升及相关健康问题而选择住院跟进。
受保人于住院时曾接受一系列的检查，惟除了口服药物外，他并没有接受任何必要的治疗，而部分测试根本与受保人的诊断无关，例如：前列腺癌抗原检查、癌胚抗原检查及心电图，乃属癌症风险评估及医疗基线检查。此外，于护士评估报告内，受保人的住院安排被标示为「选择性」，而非「紧急性」。
鉴于有关测试检查大可于门诊诊所进行，而住院的目的只为诊断受保人的痛症原因，委员会因此同意受保人的住院没有医疗需要。
投诉委员会的裁决
投诉委员会支持保险公司拒绝住院医疗赔偿，涉及金额约 8,000港元。
投诉委员会的意见
倘若有充分证据证明住院纯粹是为了接受诊断或测试，而当中并不涉及医疗紧急的情况，投诉委员会一般会同意这类住院没有医疗需要。
2、
投诉争议点: 永久完全伤残（由柏金逊症导致）
保险类别: 个人意外保险
投诉内容
投诉人是一名园丁，10年前工作时从山坡失足滚下受伤，导致背／颈部严重痛楚及左脚肿胀，他因而获发病假逾两年，保险公司于一年后向他发放连续 60个月的「永久完全伤残保障」赔偿。
当投诉人就其持续伤残再度提出索偿时，保险公司发现投诉人在意外发生后两年患上柏金逊症，日常活动能力受损。由于投诉人的伤残乃因柏金逊症导致，加上现时没有具体证据证明他的持续伤残是纯粹及直接因意外事故导致，保险公司因此拒绝他就「永久完全伤残保障」的再度申请索偿。
投诉委员会的调查结果
有关个人意外保单的条款订明：「倘在意外发生后 180日内，受保人因意外受伤而引致永久完全伤残，并无法从事符合其知识、训练或经验，并可赚取报酬的任何工作、职业或商业活动，而该伤残持续 12个月后，受保人仍然完全、持续及永久伤残，则保险公司会支付保单资料页所载之永久完全伤残赔偿。该项赔偿将于永久完全伤残期内的每月月底摊付总赔偿额的 1%，而支付期不得超过 100个月。若在 100个月的支付期内伤残状况消失或受保人回复工作能力，则此永久完全伤残赔偿会即时终止」。
投诉委员会从多份医疗报告得悉，投诉人于意外发生后两年患上柏金逊症，并自此接受相关治疗，医生认为他的柏金逊症与 10年前的受伤无关，而他的病况亦因抑郁症及柏金逊症而变得复杂。由于柏金逊症是一种越趋严重的脑部神经退化疾病，医生预计投诉人现时的状况在将來不会有基本或明显的改善。
投诉委员会倾向相信投诉人现时的伤残较大可能是因他的柏金逊症导致，而非 10年前的意外事故残留的损伤。
投诉委员会的裁决
由于没有充分证据证明投诉人现时的伤残是纯粹及直接因意外事故导致，而不涉及其他因素，投诉委员会赞同保险公司拒绝投诉人再度申索「永久完全伤残保障」的决定合理，涉及金额大约 128,700港元。
投诉委员会的意见
为确定受保人是否有资格就持续伤残再次索取意外赔偿，投诉委员会会特别留意受保人再次提出的索偿与之前的受伤是否有任何关系；为此，投诉委员会会斟酌考虑诊断结果的性质、伤患持续的可能性，以及是否有新的因素出现而导致现时的伤患。
3、
投诉争议点: 同一伤病（双膝关节炎）
保险类别: 住院保险
投诉内容
投诉人患有双膝疼痛 10年，于七个月内先后两次入住私家医院，分别接受左膝及右膝关节置换术，两次住院的诊断均为双膝骨关节炎。
保险公司支付投诉人首次住院的大部分医疗费用，由于他的第二次住院主要是接受首次住院期间双膝骨关节炎的后续治疗，保险公司因此认为他的两次住院皆因同一伤病导致。由于保险公司已在投诉人首次住院理赔时，向他发放接近杂费项目保障上限的赔偿，因此在处理他第二次住院理赔时，只赔付杂费项目馀下的保障额，有关金额大约占投诉人第二次住院总杂费的 20%。
投诉委员会的调查结果
有关住院保单的条款订明：「伤病」是指「受伤、不适、疾病或病痛，并包括由同一原因造成的所有伤病及其一切倂发症。不过，若受保人完全康复持续 90天（由最后经注册医生治疗或出院日起计算，以较后者为准），任何继发的治疗皆作新的伤病计算」。
投诉委员会得悉，投诉人首次求诊时已患有双膝疼痛十年，鉴于他两次住院的诊断结果均为双膝骨关节炎，而他右膝的病况一直持续至第二次入院接受右膝关节置换术，从未康复，委员会因此接纳保险公司的看法，把投诉人的两次住院视作因同一伤病导致。
投诉委员会的裁决
投诉委员会裁定保险公司得直，支持拒绝就投诉人第二次住院馀下约 46,000港元的杂费作出赔偿。
投诉委员会的意见
几乎所有住院医疗保单均载有「同一伤病」条款，为由同一原因导致的伤病而需重复住院的赔偿费用设限。在大多数的情况下，因相同原因引致的后续治疗会被视为同一伤病，除非两次的治疗相距至少某个日数，而期间受保人亦不需要接受任何相关治疗或求诊，并且完全康复，没有任何征状或病征。委员会敦促保单持有人如因相同医疗状况而需再度住院，应特别留意有关条款及医疗保单内各保障项目的最高保障额。
二、不保事项
4、
投诉争议点: 先天性疾病（海绵状血管瘤）
保险类别: 住院保险
投诉内容
一名19岁青年因强直阵挛发作持续数分钟，接受脑部磁力共振扫描，被确诊患上海绵状血管瘤，他其后在私家医院接受开脑切除脑肿瘤手术。由于大部分医疗文献普遍支持海绵状血管瘤属先天性情况，保险公司因此认为受保人的诊断属先天性；鉴于保单并不承保先天性疾病，保险公司遂拒绝有关住院索偿申请。
投诉委员会的调查结果
有关住院医疗保障的条款订明：「先天性疾患」指「任何于出生时已存在的医学、身体或精神异常，不论该异常是否于出生时已出现、确诊或获知悉，或任何于出生后六个月内出现的新生婴儿异常」。
投诉委员会留意到主诊医生的意见，指受保人的情况并非由先天性疾病导致或与先天性疾病相关，理由是大多数的海绵状血管瘤不会在出生时出现，它们通常于出生后数年才形成。
另一方面，委员会亦从一些现有的医疗文献中得悉：「大多数的海绵状血管瘤属先天性，然而，它们亦可以在人一生的成长过程中形成」及「不是所有海绵状血管瘤在出生时已存在，有些个案显示它们是因脑部静脉长时期承受高压力而引致」。
据上述，投诉委员会并不相信现时有具体及足够的医疗证据，证明受保人的海绵状血管瘤及其病征在他出生时已存在或在他出生后六个月内形成，并认为保险公司有责任提出相反的证据。投诉委员会向保险公司传达有关讯息，并要求保险公司向主诊医生进一步厘清受保人的病况。保险公司重新考虑后，最终同意作出赔偿。
投诉委员会的裁决
投诉委员会欢迎保险公司就个案作出住院赔偿的决定，涉及金额约 75,000港元。
投诉委员会的意见
大部分住院保单均载有豁免条款，豁免保障因先天性疾病直接或间接引致的损失。在判断某项病状是否属于先天性时，投诉委员会除了參考一般医疗文献或參考资料外，很多时亦会倚重主诊医生的意见。
5、投诉争议点：已存在的情况（投保前已知悉的病况）
保险类别：旅游保险
投诉内容
投诉个案受保人与亲戚參加四天台湾旅行团，在旅程出发前三天的晚上 9时 20分，受保人的祖父（陈先生）因爆肺入住公立医院接受右气胸手术，并留院一个多月，受保人遂取消前往台湾的旅程，以留港照顾他。
受保人的姑妈于陈先生入院当晚 9时 01分于网上替所有家庭成员购买旅游保险。鉴于陈先生的入院时间与保单的投保时间接近，保险公司认为受保人的姑妈于投保时应该已知悉陈先生的病况，因此以投保前已存在的疾病为理由，拒绝受保人就旅程取消而提出的索偿申请。
投诉委员会的调查结果
有关旅游保单内「取消旅程」保障的条款订明：「保险公司将……赔偿每名受保人在保单生效后，因受保人或其配偶、父母、姻亲、祖父母……因身故、严重疾病或严重身体受伤或类似事故而必须及无可避免地取消计划旅程，以致损失已预邀或承諾支付而不可退回的订金或相关旅程费用……」。此外，一般除外责任条款亦订明：「保险公司不会赔偿予直接或间接因任何在申请本保单前已存在的疾病或身体缺陷而引致的任何索偿」。
受保人声称她和她的姑妈于投保时均不知道陈先生的病况，原因是他们并非与陈先生同住；加上爆肺是紧急的医疗情况，故不应被视为保单前已存在的疾病。
投诉委员会仔细审视所有的资料后，并不认为现时有具体及实质的证据，充分支持保险公司认为受保人或她的姑妈于网上投保时已知悉陈先生病况的推断。投诉委员会的裁决
投诉委员会裁定
受保人得直，保险公司需支付她不获退回大约 5,000港元的旅费。
投诉委员会的意见
在处理涉及「保单前已存在的疾病」条款的个案，投诉委员会会考虑是否有具体及充足的证据，证明申请人在投保时已知悉有关医疗情况已存在。
6、
投诉争议点：已存在的情况（投保前的症状和诊断）
保险类别：住院保险
投诉内容
一名男士因鼻分泌及鼻塞向耳鼻咽喉专科医生求诊，两星期后入住私家医院接受功能性内窥镜鼻窦手术及鼻甲成形术，最终诊断为鼻窦炎及鼻甲肥大。
保险公司从医院发出的多份医疗文件中得悉，受保人患有鼻窦炎七至八年；而保险公司亦从受保人的家庭医生发出的医疗报告得知，受保人于保单缮发前八个月曾因鼻塞和鼻炎求诊，被转介至耳鼻咽喉专科作进一步评估，而受保人亦于该专科应诊中被确诊患上鼻甲肥大和鼻中隔偏曲。
由于受保人的鼻窦炎和鼻甲肥大的病征于保单生效日前已存在，保险公司遂根据投保前已存在疾病的不保事项条款，拒绝有关住院索偿申请。
该耳鼻咽喉专科医生其后澄清，虽然受保人于应诊时有鼻分泌及鼻塞的病况，惟他只是患上鼻炎（属急性疾病），与现时需要以手术介入治疗的鼻窦炎不相同。然而，由于受保人于保单生效前已呈现鼻塞的病征，并获转介至耳鼻咽喉专科接受评估，加上当时被确诊的鼻甲肥大与他现时的手术有一定的关系，保险公司维持不予赔偿的决定。
投诉委员会的调查结果
有关住院医疗保障的不受保障条款订明:「保险公司将不会就于本计划生效日期前……受保人已存在的受伤或疾病（或其征状及病征）作出赔偿」。
经仔细考虑所有现有资料，投诉委员会发现现时有具体的医疗证据，证明受保人的鼻窦炎及鼻甲肥大于保单生效前已存在。
投诉委员会的裁决
投诉委员会支持保险公司以投保前已存在疾病的不保事项条款，拒绝赔付受保人的住院索偿的决定合理，涉及金额约 99,300港元。
投诉委员会的意见
大部分的住院保单均载有「投保前已存在疾病」条款，豁免保障于保单生效前已发生、存在、引起、显现的病征或症状。在审理这些个案时，投诉委员会非常重视是否有充分的证据，证明有关伤患或病症在保单生效前已经出现或存在，或病症的病征或症状是否在保单生效前已经存在。
三、没有披露事实
7、
投诉争议点：没有披露事实的证据
保险类别：住院保险
投诉内容
受保人入住私家医院接受脑部及颈部血管磁力共振扫描、化验检查、超声波、 X光等，并于住院期间向神经科专科医生求诊，最终被诊断患上暈眩、怀疑良性阵发位置性眩暈、脑部血管动脉粥样硬化、糖尿病和高脂血症。
保险公司于调查索偿期间，发现受保人于投保前11个月曾因在地盘工作时被铁条撞伤左下腿，向公立医院急症室求诊，于急症室分流时，他的血压讀数较正常指标稍高，而应诊纪錄标示他有哮喘的病史，然而，受保人没有接受任何治疗便離开急症室。鉴于受保人于投保时没有披露上述病歷资料，保险公司遂以受保人没有披露重要事实为理由，拒绝其住院索偿。
投诉委员会的调查结果
受保人否认有任何高血压或哮喘的病史，投诉委员会留意到保险公司拒绝赔偿的理由，主要是基于受保人在公立医院急症室的应诊纪錄。由于现时未有具体证据证明受保人于投保前确实患有高血压或哮喘及／或接受相关的会诊或治疗，投诉委员会因此并不认为保险公司以没有披露重要事实而拒赔的理由合理有力。
投诉委员会的裁决
投诉委员会裁定受保人得直，保险公司需向他发放约 13,000港元的住院赔偿。
投诉委员会的意见
于审议涉及没有披露事实的纠纷时，投诉委员会会集中考虑下列各点：如果没有具体和客观的证据，证明受保人于投保前的而且确患有某种疾病，投诉委员会则认为保险公司基于该项病况，以没有披露重要事实为理由拒绝赔偿并不合理。
